膀胱穿刺造瘘

膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术用以暂时性或永久性尿流改道暂时性尿流改道的目的一般是为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响或下尿路手术后确保尿路的愈合一、手术适应证暂时性膀胱造瘘术的适应证包括：①梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等且导尿管不能插入者；

②阴茎和尿道损伤；③泌尿道手术后确保尿路的愈合如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后；④化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等永久性膀胱造瘘术的适应证包括：①神经原性膀胱功能障碍不能长期留置导尿管或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者②下尿路梗阻伴尿潴留因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者③尿道肿瘤行全尿路切除术后暂时性尿流改道旧能采用耻骨上膀胱穿刺造瘘耻骨上膀胱穿刺造瘘耗时少创伤小并发症少操作简便可在急诊室或一般条件下施行对麻醉要求不高病员恢复快此法常于紧急情况下采用能及时解除尿潴留由于常在急诊时应用受穿刺针限制造瘘管周径相对较小会影响引流除水囊导管外不易保持最佳位置开放性耻骨上膀胱造瘘术可同时了解膀胱内的情况缝合止血较好出血、漏尿和尿外渗发生率相对较少以下情况应选择开放性耻骨上膀胱造瘘术：①膀胱空虚术前无法使之充盈；

②有下腹部及盆腔手术史穿刺膀胱估计有损伤腹腔脏器的危险；③膀胱内充满血块或黏稠脓液穿刺造瘘管周径小不能满意引流；

④出血性疾不⑤膀胱挛缩；⑥过于肥胖腹壁太厚二、开放性耻骨上膀胱造瘘术(一)手术步骤1．用无菌生理盐水充盈膀胱在耻骨联合稍上方做一短的纵形或弧形切口切开皮肤和皮下组织2．切开腹白线于中线钝性分开两侧的腹直肌和锥状肌将膀胱前脂肪组织和腹膜反褶向上推开显露膀胱前壁和顶部3．于膀胱前壁顶部用两把组织绀夹住膀胱前壁并提起或缝两针牵引线提起先用注射器做膀胱穿刺如有尿液抽出则证实为膀胱在组织钳或两牵引线问用弯血管钳戳穿膀胱再行钝性撑开创口4．插入吸引器吸尽膀胱内尿液用血管钳或金属管芯持开花导尿管、蕈状导尿管或Folev管经切口插入膀胱内5．膀胱切口用2-0号肠线做肌肉全层荷包缝合结扎荷包缝线第二层用丝线或肠线间断缝合缝线不穿透黏膜将造瘘管稍向外拉出至管子膨大部分刚抵达膀胱切口之下然后用肠线固定造瘘管6．膀胱前间隙放置引流缝合腹壁切口用丝线将造瘘管固定于皮肤(图102-1(二)术中操作要点1．如无尿潴留又能置入导尿管者于手术时以无菌生理盐水充盈膀胱使膀胱易于辨认与显露亦可防止误伤其他脏器2．正确辨认膀胱部分充盈的膀胱其肌纤维外观粗糙呈交织状有多数行径不规则的纵向的膀胱前静脉由下向顶部方向行走初步确定为膀胱后必须行膀胱穿刺以进一步证实3．为防止误伤腹膜进入腹腔在暴露膀胱后辨认腹膜反褶钝性向上推开分离膀胱前脂肪及腹膜于腹膜外切开膀胱若误人腹腔应立即缝合腹膜以免切开膀胱后尿液污染腹腔4．膀胱显露不必过多以能完成操作为度切口大小以能放置造瘘管及能以手指做初步探查为准切口的位置应较高并将造瘘管上提以免插入的导尿管刺激膀胱基底和膀胱三角区对长期经造瘘引流的病例这种高位造瘘术尤为重要5．对于曾经做过膀胱造瘘的病人再次造瘘时很容易进人腹膜腔辨认膀胱亦较难手术时应特别注意尽量从原瘢痕的下端开始寻找膀胱若先经尿道注入液体涨满膀胱或经尿道插入金属尿扩条则手术不致发生困难6．做会阴部手术时往往需要切开膀胱此时病人系膀胱截石位膀胱在骨盆深处；

如按平卧位时显露膀胱的方法进行手术很容易进入腹膜腔甚至损伤肠管应特别注意从耻骨联合处向下显露三、耻骨上膀胱穿刺造瘘术(一)穿刺器械早期应用的套管套针由于创伤较大及置入的造瘘管的管径较小临床上已较少应用目前多使用创伤较小、使用方便的一次性膀胱穿刺造瘘器械(二)手术步骤1．于耻骨联合上方一横指处用穿刺针做膀胱穿刺抽到尿液后于此部位做1cm长的皮肤切口切开腹白线2．拔出穿刺针更换套针依同一方向穿刺膀胱(图102-2)拔出套针芯可见有尿液流出用相应管径的导尿管从套针腔插入膀胱退出套针将导尿管留于原位用丝线将其固定于皮肤*膀胱造瘘术介绍 ：[适应证]　1.膀胱内手术（如取膀胱结石、异物）切除带蒂的膀胱肿瘤、膀胱憩室以及膀胱损伤修补等　 2.尿潴留引流　3.经膀胱切除前列腺或行尿道会师术　[术前准备] 　1.术前控制泌尿系感染改善全身情况如出血、休克、水电解质平衡失调等　2.前腹部、腹股沟及外阴部剃毛用肥皂水及温水清洗用新洁尔灭消毒　3.术前将导尿管置入膀胱冲洗后用冲洗盐水充盈导尿管留置末端夹钳　[麻醉] 　成人选用硬膜外麻醉或腰麻全身情况不良或高血压者可用局麻儿童采用硫喷妥钠基础麻醉加高位骶管麻醉或局麻　[手术步骤] 　1.体位　仰卧位略头低脚高位使腹内肠管移向头侧　2.切口　作耻骨上正中切口长6～10cm将腹直肌与锥状肌向两旁分开直达膀胱前间隙　3.显露膀胱前壁　用纱布裹手指向上钝性分离腹膜前脂肪与腹膜反折显露出有纵行血管的膀胱前壁[图1 ⑴ ⑵]　4.切开膀胱前壁　在膀胱前壁稍高位置的中线两旁用两把组织钳夹住提起膀胱壁在两钳之间用注射器穿刺抽吸出充盈膀胱的盐水后切开膀胱[图1 ⑶]作膀胱造瘘术时切开1～2cm可容手指探查即可；

其他手术可酌情扩大溢出的灌洗液用吸引器吸尽　5.探查膀胱　用手指伸入膀胱内探查[图1 ⑷]明确蹭情况如有可能应同时将蹭去除　6.缝合膀胱前壁　将气囊导尿管伞状或蕈状导尿管置入膀胱切口内分两层缝合膀胱壁内层用2-0铬制肠线全层间断缝合（在无肠线的情况下也可采用丝线间断缝合肌层但不可穿过粘膜层以免导致术后结石形成）；

外层再以4-0号丝线间断缝合[图1 ⑸]导管经腹壁切口的上角引出7.引流、缝合　用生理盐水冲洗伤口在膀胱前间隙置一香烟引流由腹壁切口的下角引出逐层缝合腹直肌前鞘、皮下组织和皮肤缝腹直肌时可在膀胱顶部固定一针以免膀胱挛缩导尿管需用皮肤缝线环绕结扎固定以免脱出[图1 ⑹]　[术中注意事项] 　1.膀胱壁上的动脉出血必须当即结扎出血以免回缩再出血　2.分离腹膜反折时应避免分破以防漏尿污染腹腔在膀胱空虚、挛缩、破裂时应防止将腹膜当作膀胱而误切入腹腔一旦分破腹膜应立即缝合　3.伞状或蕈状导尿管需自膀胱及腹壁切口高位引出以防长期引流后膀胱挛缩　[术后处理] 　1.烟卷式引流一般在术后24～48小时拔除　2.耻骨上膀胱造瘘管于术后10日内应注意防止脱出以免尿渗至周围组织如需长期留置应每周更换1次留置期间根据需要用温生理盐水冲洗膀胱以防堵塞和感染　3.术后鼓励病人多饮水 　4.每日更换床边消毒引流袋1次