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一上呼吸道疾病　1咽炎慢性咽炎是常见的咽部疾病，其突出的症状是刺激性干咳。患者因咽部有瘙痒感及不适感常作廓清咽部的干咳，而且在讲话时症状更为明显，每于饮水后或作吞咽运作后可减轻症状大多继发于上吸呼道感染性病变，或经常吸烟，酗酒者以及从事某些接触有害粉尘或气体者中较常见　咽部检查可见咽部充血咽后壁黏膜表面可以看到有许多扩张的毛细管及少量淋巴滤泡增殖，咽后壁黏膜及从事某些接触有害粉尘或气体较常见　咽部检查可见咽部充血咽后壁黏膜表面可以看到有许多扩张的毛细管及少量淋巴滤泡增殖，咽后壁黏膜及腭弓略增厚，而且分泌物增多慢性单纯性咽炎一般症状较轻，咽部反应也轻松慢性增殖性咽炎临床症状较显著，咽部反应较重可见咽部充血、血管扩张、软腭充血县雍垂也充血及水肿，淋巴滤泡增殖明显，互相副合呈现颗粒状咽后壁明显增厚，患者咽反射特别敏感；慢性萎缩性咽炎咽部干燥感是该病患者最为突出的症状，咽部检查发现咽黏膜表现苍白干燥、菲薄、咽肌萎缩咽腔较为宽广　2喉炎主要症状是声音嘶哑，早期时常间歇发生，每于发音较多时出现如病情加重声嘶可成持续，但这无一失音者尚属罕见。因患者干咳以减轻症状　音接喉黏镜检查慢性单纯性喉炎患者多表现喉部黏膜充血，声带失去光泽，其上分布有扩张的血管黏液分泌物增多；病情进一点加重发展为慢性增殖性喉炎时，黏膜明显增厚呈暗红色，其边缘肥厚呈印圆形发音时常呈闭合不全，喉室带常因代偿活动而增厚；慢性萎缩性喉炎较少见，咳嗽后常咯出黄绿色的痂皮喉部有灼热或痛感　3喉结核常继发于开放性肺结核患者，早期症状常有干咳及轻度声嘶，随病情加剧而声嘶越来越加重直到后期不但声嘶加重，严惩者因发音无力犹如耳语　间接喉镜检查早期患者常见杓状间隙及会厌披裂后部肿胀肿胀黏膜呈苍白色，声带或喉室带，会厌等处先后出现溃疡严重者喉头部形态可能改变，不易辨认　4喉癌常见出现咳嗽的声音嘶哑，随着病情加重，症状逐渐明显晚期可出现失音和呼吸困难。直接喉镜或纤维喉镜检查早期癌多发生于一侧声带的前、中段，呈结节状或菜花样新生物根据肿瘤发生斗酒只鸡位分为声门癌，声门上癌和声间下癌，声门下癌位置隐蔽早期多不易发现对喉部的一切可疑赘生组织应取活体组织做病理诊断　X线断层摄片CT、喉动态镜检查对诊断均有助益　二支气管疾病　1急性气管-支气管炎由于感染、物理化学刺激或过敏等因素引起的气管-支气管黏膜急性炎症　起病较争常先有急性上呼吸道感染症状。当炎症累及气管-支气管黏膜则出现咳嗽、咳痰先为干咳或少量黏液性痰，数天后可变为黏液脓性痰，咳嗽加剧痰量增多，偶尔痰中带血，有的患者因支气管发生痉挛可出现程度不等的气促，伴发胸骨后紧感，全身症状一般较轻体温可达38摄氏度左，一般3~5d降至正常，咳嗽和咳痰可延续2~3周如治疗不当，延延不愈，久而久之可演变为慢性支气管炎　体检时发现两肺呼吸音粗糙可听到散在干、湿性啰音，且啰音部位多不固定多因咳痰后减少或消失　白细胞检验多无改变继发感染较重时白细胞计数可升高，痰涂片或痰培养可发现致病菌；X线胸大片检查大多数上正常或肺纹理增粗　2慢性支气管炎支气管炎患者连续咳嗽三个月以上，或每年咳嗽三个月以上连续两年，并除外心肺和其他疾病引起者，称慢性支气管炎　慢性气管炎是指气管支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。多缓慢发病，病程较长咳痰或喘息。开始症状轻微，当气候变化或受冷感冒后引起急性发作发作次数越多，症状随之越加重，慢性感染迁延不愈逐渐演变为慢性支气管炎当夏季气候转暖时，病情多可自然缓解，冬春季节病情多可加剧　最突出的症状是咳嗽咳嗽的严重程度与支气管黏膜炎症及痰量的多少有关，一般是晨间真心档后咳嗽较多，排痰较多白天咳嗽相对较少，夜间临睡前有阵咳或咳痰，痰液一般为白色黏液或浆液泡沫性偶有带血，当急性发作伴有细菌感染时则变为黏液脓性痰，咳嗽和痰量亦随之增加这时可有微热或全身不适感　早期一般无异常体征急性发作期常有散在的干、湿啰音，多在背部及肺底部咳嗽后可能减少消失。X线检查可见肺纹理增粗，紊乱后期往往并发肺气肿和肺心病示胸廓扩张，肋音隙变宽，膈下降且变平等征象诊断并不困难　3百日咳是常见的小儿急性传染病，病原体为百日咳嗜血杆菌，易在儿童集体中流行病程较长，分三个期。首先是卡他期病初表现症状类似上呼吸道感染，持续1~2周后出现阵发性咳嗽，进入痉咳期其特点是阵发性痉挛性咳嗽，咳嗽之后吸气时发出特征性高调吼鸣，类似鸡鸣鸡鸣性咳嗽约持续2~6周后逐渐缓解进入减退期。如治疗不当，有的患者也可能迁较长日期长者甚达一年以上。有的患儿可遗留痕迹反射，一年之内如再罹患其他呼吸道疾病而发生咳嗽时仍可出现百日咳样咳嗽　4支气管扩张支气管扩张分为原发性和继发性。原发性支气管扩张为先天支气管发育异常或遗传因素引起，患者多数有肺炎百日咳、麻疹等病史，继发性者多数是由于支气管内或管外阻塞引起支气管腔与支气管壁感染，久之损害了支气管壁各层组织引起扩张。扩张又咳痰量也不多如合并感染痰量随之增加，发热与体位改变有关，晨起和卧床后咳嗽可加剧咳痰量增多，痰量多者每日可达数百毫升，痰液静置于容哭内可分三层上层为泡沫状黏液，中层为较清的浆液，下层为脓性液及细胞碎屑沉渣患者多数伴有咯血，有时可能大量咯血　支气管扩张好发部位多见于左肺下叶基底病变部位仔细听诊呼吸音减弱，并有固定的湿性细小啰音　X线平片摄影不易确诊本病因平片上很少有征象，支气管造影可确诊，并提供治疗方案尤其是手术方案　5支气管内膜结核支气管内膜结核，一般为继发的，多继发于慢性纤维空洞型肺结核慢性血行播散型肺结核、浸润型肺结核及结核性肺炎等基础上。患者以青壮年为多女性多于男性，临床上金刚了阵发性刺激性咳嗽为特征，伴喘鸣和阵发性呼吸困难咳痰和咯血也是常见的症状，一日内痰量变化较大，反复小量咯血或痰中带血　痰检查极易找到结核杆菌，丝胸部摄片可以发现肺部的结核病灶，有时肺部病灶可能比较轻微而支气管镜检查可以确诊并确定病变的部位和范围　6原发性支气管癌也称原发性肺癌，呼吸系统最常见的恶性肿瘤。近年来巩固各国肺癌的发病率和病死率急剧上升，工业发达的国家上升更明显　组织学分类目前国内外尚不一致但大多按细胞分化程度和形态特征为分|：鳞状上皮癌、小细胞未分化癌，大细胞未分化癌腺癌和细支气管-肺泡癌等五类。鳞状细胞癌和小细胞未分化癌常表现为中心型肺癌　咳嗽是肺癌最常见的早期症状尤其是40岁以上的吸烟人，刺激性咳嗽持续数周以上伴有咯血者应高考虑肺癌的可能性，应尽快地进行胸部X线检查　X线检查是发现肺癌的主要方法可根据正、侧位胸片发现肿块阴影或可疑肿块阴影，进一步选用高电压摄片体层摄片或CT体层扫描，支气管或血管造影以明确肿块的形态，部位支气管阻塞变形情况以及肺门和纵隔有无淋巴结转移情况，CT扫描可检查出早期肺癌，对肺内病灶尤其是纵隔和心影后的病灶CT检查比X线检查显示较清楚　磁共振成像(MRI)检查对观察血管有良好的天然对比（流空效应），肺门和纵隔内的肿块是否为血管性或非血管性，MRI更有其优越性是重要的早期诊断方法之一　痰细胞学检查最简便有效的诊断方法如痰液新鲜，检查仔细认真，阳性率可达70%~80%且可提供组织细胞类型，细胞学检查是肺癌早期诊断主要方法之一，可发现隐性肺癌　纤维支气管镜检查对肺癌诊断目前是最主要的方法之一，它直接可以看清气管，支气管肺段及亚肺段支气管的病灶情况亦可刷检和活检得到细胞学和组织学的诊断　7细支气管癌也称肺泡癌，女性较多见，癌多开始发生于肺的边缘不侵犯大支气管，症状发展缓慢，以咳嗽咳痰和气短为金刚了，半数以上患者有咯血的症状，患者往往咳痰量较多易引起胸腔积液　X线检查肺部一般表现圆形块状阴影，弥漫性粟粒状阴影或类似肺炎性浸润表现　痰液涂片检查较易找到癌细胞确诊　三肺部疾病　（一）细菌性肺炎　细菌性肺炎约占肺炎的50%以上致病菌大多数是肺炎球菌，主要还有葡萄球菌，绿脓杆菌肺炎克雷伯杆菌，流感嗜血杆菌等　1肺炎球菌肺炎是肺炎链球菌、（肺炎双球菌）所引起，表现肺段或肺叶呈急性炎性突变患者多数是平素健康的青壮年，男性多见起病多急骤，有寒战高热（39~40度），患侧胸痛，咳嗽或深呼吸时加剧咳痰带血丝或呈铁锈色　查体时多数发现有口唇出现单纯性疱疹肺实变时叩诊浊音，语颤增强和支气管呼吸音，消散期可闻湿性啰音　实验室检查血白细胞升高，中性粒细胞增多占0.08以上，并在核左移或可见胞质内毒性颗粒痰涂片或痰培养可查到病原菌　X线检查早期可只见肺纹理增重或肺叶舟模糊当肺实变时可见肺段或肺叶呈实变阴影，阴影中可见支气管气道征　2葡萄球菌肺炎是葡萄球菌所引起的急性肺部感染，起病多急骤、高热寒战，胸痛咳嗽、咳痰为脓性量多带血丝或呈红色乳状　实验性检查出血白细胞增高中性粒细胞比例增加，核左移并有毒性颗粒，痰细菌学检查和胞壁酸抗体测定有助于病原学诊断　X线表现片状阴影伴有空洞和液平　3肺炎杆菌肺炎是由肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌，流感嗜血杆菌大肠杆菌等引起的急性肺部炎症，多见于体弱多病同的中、老年患者其机体免疫力低下易病，约占院内感染的50%以上。起病多数急剧高热，胸痛，咳嗽咳痰量多，黏稠脓性，带血不同的病菌感染，可呈现不同色的痰色，如克雷伯杆菌肺炎痰色为灰绿色或红砖色绿脓杆菌为翠绿色脓痰或黄脓痰　实验室检查痰或血培养可作病原学确诊，血清抗体测定有助于诊断，绿脓杆菌肺炎血清凝集试验可呈阳性　X线检查多数显救火肺叶或小叶实变多发性蜂窝状肺脓肿，一般双侧下叶多受累　4军团菌肺炎是由革兰染色阴性杆菌（legion Ella pneumophila）引起的一种以肺炎为主的全身性疾病，1976年从美国军人患者中检出而被确认，该菌存在于水和土壤中一般经供水系统，空调和雾化吸入而被吸入，引起呼吸道感染亦可呈小的暴发流行。中老年人以及有慢性疾患，免疫力下低下的人是易患此病如与绿脓杆菌，肺炎杆菌，大肠杆菌念珠菌，新型隐球菌等混合感染，成为“难治性肺炎”病死率较高　患者起病缓慢榀经2~10d的潜伏期后急骤发病。患者一般有乏力，肌痛头痛，高热伴这进战，咳嗽咳痰，痰量可能不多，黏性一般不呈脓性有些人带血，约有10%的患者出现相对缓脉，也有可能出现恶心呕吐和腹泻等消化道症状，严重的患者也可见精神症状，呼吸衰竭或未梢循环衰竭等症状　实验室检查痰，炎性渗出物或肺组织活检印片用直接免疫荧光抗体染色可显示病原体，或从痰胸水及肺组织活检中分离出细菌可确诊，间接免疫荧光抗体效价上达1：256以上也可以诊断　X线检查肺炎早期表现肺野外周斑片状肺内浸润，继之发展为肺实　变，单侧或双侧均可见多发生于下叶，严重者伴胸腔积液　（二）严重急性呼吸综合征（SARS）　SARS是近年新出现的由冠状病毒（COV）引起的以发热、呼吸道症状为主要临床表现的具有明显传染性的肺炎，重症患者迅速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而死亡SARS潜伏期一般在2~10d,多数在4~5d内发病，起病急骤，早期以病毒感染的非特异性症状为主常以发热为首发或主要症状，体温高于38度，呈稽留热可伴畏寒，肌肉酸痛，关节酸痛头痛，乏力等。接着出现呼吸系统症状大多有咳嗽，以干咳为主，少数出现咽痛可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促甚至呼吸窘迫。呼吸困难和低氧血症多见于发病6~12d以后，部分患者也可出现腹泻恶心，呕吐等消化道症状。SARS的肺部体征浊有显部分患者可有少许湿啰音，或有肺实变体征，实验室检查：血白细胸计数一般政党或降低常有淋巴细胞计数减少（若淋巴细胞

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