我抑郁.没天晚上难睡着.老是乱想

肠易激综合症（irritablebowelsyndrone）是临床上最常见的一种胃肠道功能紊乱性疾患，是指慢性，反复发作、以肠道运动障碍为主，难以用解剖异常解释的特殊病理生理基础的心身疾病，是一组包括腹痛、腹胀，以大便习惯改变为主要特征，并伴大便性状异常，持续存在或间隙发作，而又缺乏形态学和生物化学异常改变可解释的临床症状，大致为可分为腹泻型，便秘型、腹泻便秘交替型和腹痛型。本病发病率相当高。在西方国家占胃肠病门诊的50%。患者年龄多在20-50岁，老年后初次发病者极少，女性多见，有家族聚集倾向。国人出现IBS症状者的比率与国外相仿，过去称此症为结肠痉挛、结肠激惹综合症、粘液性结肠炎、过敏性结肠炎、结肠功能紊乱等，目前发现本症无炎性病变，也不限于结肠，以上名称现已被废弃。IBS还常与其它胃肠道功能紊乱性疾病（如功能性消化不良等）伴发，其病因和发病机制复杂，且迄今尚不完全清楚，可能与精神心理异常、内脏感觉异常，胃肠动力紊乱，肠道感染等因素有关，治疗困难，因而引起重视。1．病因和发病机制1.1心理社会因素大量研究，胃肠动力与内脏感觉异常是IBS病理生理学的主要特征。亦已证明，IBS患者的精神心理异常，高于一般人。胃肠道有一个从一级感觉神经元，中间神经元到支配胃肠效应的运动神经元组成的，独立于大脑之外的神经系统，被称为肠神经系统（ENS）一般认为神经系统对胃肠运动的调控按3个层次的相互协调作用来实现。第一层次是肠神经系统局部调控；第二层次位于椎前神经节，其接受和调控来自肠神经系统和中枢神经系统两方面的信息；第三层次是中枢神经系统，它由脑的各级中枢和脊髓接受内外环境变化时传入的各种信息，经过整合，由植物神经系统和神经-内分泌系统将其调控信息传送到肠神经系统或直接作用于胃肠效应细胞。胃肠道正是在这种复杂而精细的调控下进行对内外环境的适应性活动以完成共重理功能。这种在不同层次将胃肠道与中枢神经系统联系起来的神经-内分泌网络称为脑-肠轴。事实上，已知可能与IBS发病相关的诸因素皆可整合在脑-肠互动的框架进行研究。在动物新生期采用刺激中枢（精神应激或创伤后应激紊乱）的方法可建立类似于IBS的动物模型。1.2消化道免疫系统受到损害脑-肠轴的另一头是终末效应，所以涉及肠道的神经-内分泌-免疫网络。消化道粘膜层有一个庞大的免疫系统大量研究证明，免疫系统是除神经体液之外能对胃肠运动与内分泌功能产生明显影响的系统。脑-肠互动对一些激素和介质如5-羟色胺、P物质、胆囊收缩素（CCK）、促肾上腺皮质激素释放激素（CRF）、血管活性肠肽等对肠道功能的作用有影响。早年国内外已有研究报导，IBS患者肠道粘膜肥大细胞的数目和（或）肥大细胞活化程度增加，血管活性肠肽（VIP）、P物质（SP）含量增加，VIP及SP免疫反应阳性纤维表达增强，VIP及SP免疫阳性纤维与MC紧密毗邻这些阳性纤维的强度和面积与MC的面积和强度也受影响，这表明免疫系统与肠神经丛之间通路的活化可能与IBS的发病有关，先是肠道免疫系统的肥大细胞等对抗原识别。粘膜内的肥大细胞被激活后可分泌组胺、5-HT、白细胞介素和前列腺素等介质。一方面促进水电介质和粘液的分泌，同时作用于邻近的内分泌细胞和ENS神经系统，使之释放SP、CGRD等一系列神经肽，影向肠动力和痛觉阈值，并将信息传至神经中枢，进一步引发肠功能紊乱和IBS的各种症状。因此肥大细胞在肠道中是一种具有免疫活性，又能分泌多种介质的重要免疫细胞，在IBS的发病中很可能承担着一种联接免疫机制和神经机制的中间环节作用。1.3有些学者认为，在IBS发病中很可能是患者肠道先被致敏，然后才出现功能障碍，致敏因素包括肠道感染、饮食不节、饮食中纤维缺乏影响大便容量和传递时间或食物过敏等，改变了结肠反应性形成肠道的高敏性。流行性资料显示，急性肠道感染后IBS发病率比对照组明显增高。2．IBS的流行病学调查广州中山大学附属第一医学报导，整群分层抽取广州市（大都市）、惠州市（中等城市）和两地农村18-80岁常住居民4178人进行问卷调查，并对16%初筛符合IBS标准的病人进行精查以校正初筛结果。结果显示、年龄、性别标化的IBS患病率按罗马Ⅱ标准为4.9%；男女患病率之比为1：1.25，患病率在各年龄段、职业及城乡间分布差异无显著性；以腹泻为主型最常见，占74.1%，便秘为主型占15.1%，腹泻便秘交替型占10.8%；IBS症状人群就诊率为22.4%。经多因素分析发现，服用非甾体类抗炎药、食物过敏、心理障碍性疾病、生活事件、肠炎史及消极应付与IBS发病高度相关。武汉协作组报导，武汉地区5所医院消化内科门诊病人中IBS患者占10.7%，就诊IBS中以30-60岁年龄段所占百分比最高。上海第二医科大学调查发现，IBS发病有季节性，春季高发。新疆、青海、甘肃三省的协作组对288例细菌性痢疾患者随访1年后发现，IBS的发生率明显增高。广州中山大学附属第一医院对流行病学调查中未就诊、就诊和在该院专科就诊的IBS患者的各种因素进行比较分析发现影响患者就诊的主要因素有：就医偏好、消极应付及疼痛性质。中山大学附属第一医院比较流行病学调查的231例IBS患者与636例非IBS患者，浙江大学邵逸夫医院比较消化专科就诊的IBS患者与当地普通人群，均发现IBS患者生存质量下降。3．临床表现IBS的症状并无特异性，病史特征为：起病通常缓慢，间隙性发作，有缓解期；症状虽有个体差异，但对于某具体病人则多为固定不变的发病规律和形式，发病年龄多见于20-50岁。症状学特征：腹痛，为一项主要症状，多伴有排便异常并于排便后缓解，部分患者易在进食后出现，腹痛可发生于任何部位，局限性或弥漫性，最多见于下腹部：性质多样，程度各异但不会进行性加重，不于睡眠中发作。腹泻，粪量少，禁食72小时后应消失，夜间不出现（这点极罕见于器质性疾患），约1/4患者可因进食诱发。不少患者有腹泻与便秘交替现象。以便秘为主者，亦可间或与短期腹泻交替，排便有不尽感明显，粪便可带较多粘液；早期多为间断性，后期可为持续性，甚至长期依赖泻药。患者的腹泻在白天加重，夜间睡眠后减轻，腹围一般不增加。非结肠源性症状和胃肠外症状出现率高，近半数患者有烧心、早饱、恶心、呕吐等上消化道症状。症状的出现或加重与精神因素或遭遇应激事件有关，部分患者尚有不同程度的心理精神异常表现，如抑郁、焦虑、紧张、多疑或敌意等。体格检查通常无阳性发现，部分患者有多汗、脉速、血压高等自主神经失调表现，有时可扪及有压痛、坚硬的乙状结肠或其他肠襻。行乙状结肠镜检查，极易感到腹痛，对注气反应敏感，肠道极易痉挛而影响操作，这些现象对诊断有提示性。4．诊断与鉴别诊断IBS的诊断首先是强调详细采集病史、分析和把握其临床特征，有步骤地进行检查，谨慎地排除可能的器质性疾患，诊断作出后还要注意随访，以确保诊断的正确性。1988年罗马会议国际专家曾提出肠易激综合症的定义或诊断标准此后便得到了较为广泛的应用。1999年又作了修订，发表了"罗马标准Ⅱ"，加入了时间概念，使临床上更具可操作性；同时，增加了IBS诊断的若干条症状。IBS的诊断标准是：在过去的12个月内，至少有12周时间（不必连续）出现腹部不适或疼痛症状，且这些症状具有以下三种特征中的两种：症状可因排便而缓和（或）症状的发生与排便次数改变有关和（或）症状的发生与大便性状改变有关。支持IBS的症状为：1.每周排便3次；3.硬或干结的大便；4.稀溏或水样便；5.排便有紧逼感；6.便急（需急着如厕）；7.排便不尽感；8.排粘液便（仍有大便实质）；9.腹部饱胀感。其中以腹泻为主者，有2、4或6项的一项或以上和没有1、3或5以便秘为主者，有1、3或5项的一项或以上和没有2、4或6。诊断程序推荐：1.首先根据病史和临床特征作出初步诊断，有条件者行结肠镜检查。诊断较明确者可试行诊断性治疗并进一步观察。不提倡一开始就作撒网式检查。2.对于诊断可疑和症状顽固、治疗无效者，应有选择性作以下进一步检查：甲状腺功能检查，乳糖氢呼气试验，粪便培养和镜检，72小时粪便脂肪定量，上胃肠道内镜检查和抽取胃十二指肠液镜检、培养，以排除小肠细菌性污染综合症和某些寄生虫（如贾节鞭毛虫）感染，小肠造影，胃肠通过时间测定，肛门直肠压力测定，钡灌肠，排粪造影，胃十二指肠压力测定，腹部B超和CT，75Se-类胆酸牛磺酸试验（75Se-HCAT，用于观察有无胆汁酸吸收不良），肠腔放置腔内扩张试验。鉴别诊断包括溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠癌、慢性细菌性痢疾、憩室炎、甲状腺功能亢进症、肠道吸收不良综合症等。一般而言，以下临床症状和实验室检查不支持IBS的诊断，而多提示存在肠道器质性疾病：老年起病，进行加重，惊扰睡眠，发热，明显消瘦，脱水，大便带血或脂肪泻，腹痛与排便关系不肯定，心身疾病多继发于症状；体检示高调肠鸣音、腹肌紧张、反跳痛，结肠镜示明显炎症表现；实验室检查示血沉加快血白细胞升高明显贫血，粪便检见大量白细胞、脓血，脂肪滴或虫卵，粪量>200g/d，甲状腺功能异常，乳糖氢呼气试验异常等。IBS实验室检查示外周CD8（抑制性T淋巴细胞）明显高于正常人群，CD4（辅助性T淋巴细胞）明显低于正常人群，CD4/CD8比值下降。5．治疗就诊于消化专科的IBS患者通常伴发心理行为障碍。消化专科医师认识这类患者的心理行为特征有助于对其作恰当的临床处理。本研究通过研究消化专科的IBS患者对应激事件的应付策略，从一个侧面探讨了IBS患者的心理行为特征。所谓应激反应是指个体面临或察觉到内/外环境变化对机体有威胁或挑战时作的调整和应付过程，是各种心理和生理因素整合作用后在机体内引起的终效应。这说明应激对机体是否产生不良影响取决于个体的应付策略。流行病学相关研究发现，应激是诱发和加重IBS患者症状的重要因素，其中生活事件是主要的应激因素。IBS患者在面对具体问题时，常常采用幻想和退避的应付方式，不同于常人和Pu患者。从本质而言，幻想和退避应付方式实际上属于消极性特质性应付，对应激事件消极应付，不愿采取更为积极的解决问题及求助类的应付方式，而较多采用幻想和退避类的应付方式，以致同样事件对IBS患者所造成的负面影响要明显高于一般人群和PU患者。因此IBS患者对应激的处理策略即应付方式不同于正常人和器质性慢性病患者，消化专科医师在处理IBS患者时，应准确把握这一特征并结合心理学治疗手段来加以纠正，以消除或减轻患者临床症状。所以对这类患者需耐心解释消除疑虑，建立互相信任的医患关系，应是对症处理及心身的综合治疗，治疗选择上要个体化，谨慎把握尺度，避免矫正过枉。调整饮食，高纤维食物：避免敏感食物和产气食品，根据胃肠动力变化特点改变膳食结构，麸子，洋车前子、魔芋及其它高纤维食物对改善便秘有明显效果。心理和行为疗法：包括心理治疗、催眠疗法、生物反馈疗法等，据国外报导有一定的效果，优于单纯用药，但国内尚少开展。另外某些情况下安慰剂的生效说明良好的医患关系确能带来好的效果。药物治疗：1.精神药物：安定类，如地西泮（安定）5-10mg睡前或2.5-5mg2-3次/d；三环类抗抑郁药，如阿米替林（AmitiptyLine）25-50mg2-4次/d。其它可试用多虑平。2.抗腹泻药：洛派丁胺（Loperamide，商品名易蒙仃，2-4mg4次/d）。3.抗肠痉挛性药物：抗胆硷能药物最常用，除常用的阿托品、巅茄、丙胺太林（普鲁本辛）和莨菪碱类外，近年推出有双环维林（Dicyclomine10-20mg3-4次/d，餐前）、西托溴胺（Cimetropiumbromide50mg，2-3次/d）。4.钙离子通道拮抗剂：能减弱结肠动力，抵制胃结肠反射，亦用来解痉，如硝苯吡啶（Nifedepinel0mg3次/d）、维拉帕米（verapermil），匹维溴胺（Pinaveriumbrmide，商品名得舒特，50mg3次/d）更具有肠道作用特异性；薄荷油（Peppermintoil，0.2m1餐前服用）能减少钙内流，可松驰平滑肌，对腹痛也有一定缓解作用。5.其他抗肠痉挛药物：Mebeverine（罂粟碱类）、Trimebutine（作用于职权片类受体）。6.胃肠促动剂：用于便秘为主的IBS患者，如西沙必利（Cisapride，商品名普瑞搏思，Prepulsid，5-10mg2-4次/d，商品名Resol）能促进生理性结肠蠕动，对慢性便秘和手术后肠麻痹患者有较好疗效。多潘立酮（Domperidone，商品名吗丁啉，10mg3次/d）亦常用；胃动素受体激动剂，如红霉素衍生物，正在研究中。7.泻剂：首选高渗性轻泻剂，如氧化镁乳30-45ml睡前服，或乳果糖15-30ml睡前服；改变肠腔内容物的轻泻剂也常使用，如车前子、甲基纤维素等。8.消胀剂：二甲基硅油（Simethecome）、活性碳（Activatedcharco1）临床上常用，国外最近推出一种取自黑豆的商品名为Beano的制剂，活性成份为（α-D-galactosidases），补充人类肠道没有的这种酶，以减少氢的产生。9.激素类和胃肠肽制剂：都在试验性研究阶段，如生长抑素类似物奥曲肽（Octreotide）、阿片肽拮抗剂纳洛酮（Naloxone）及CCK拮抗剂Loxiglumide；5-HT3受体拮抗剂也在研究中。10.其它：如含调节肠菌群的双歧杆菌制剂（培菲康）、酪酸菌（商品名米雅BM）等。酪酸菌是一种芽胞菌，可和抗生素同时应用。对各种类型的IBS均有较好的疗效。肠粘膜保护剂和吸附剂双八面体脱石微粒（Smeta，商品名思密达），用色甘酸钠行脱敏治疗对极少数有明确过敏诱因的患者有一定作用。6．预后IBS呈良性过程，症状可反复或间隙发作，影响生活质量但一般不会严重影响全身情况，许多患者经进一步咨询、健康教育和合理用药，可在数周至数年内达到症状的缓解。无疗效者可增加精神社会学的支持治疗和应用一些有特殊作用的药物；对重症、顽固的病例，不必追求治疗，更应着力于患者功能的改善，提高生活质量。作者简介：袁金仁，男，内科主任，副主任医师。

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