脚踝及脚背浮肿

作为心理疾病的遗尿症一般是指儿童遗尿症，即5岁以上的孩子还不能控制自己的排尿、夜间常尿湿自己的床铺白天有时也有尿显裤子的现象。遗尿症在儿童期较常见，据统计，4岁半时有尿床现象者占儿童的10-20%，9岁时约占5%，而15岁仍尿床者只占2%。本病多见于男孩，男孩与女孩的比例约为2：1。6-7岁的孩子发病率最高。根据某些资料，也有大约10%的5岁女孩，15%的5岁男孩遗尿的统计。大约2/3的遗尿是在夜间最初1/3时间内发生。因遗尿症发现较早，不难治疗。遗尿症的患儿，多数能在发病数年后自愈，女孩自愈率更高。部分患儿，如未经治疗，症状会持续到成年以后。遗尿可有器质性和功能性之别，其发病机理主要有以下几个方面(1)遗传因素：可能为本病发病因素之一，本病的家族发病率甚高。约为70%的患儿一级亲属有遗尿史，可能与有遗传因素的患儿控制遗尿的神经机制成熟延迟有关。国外报道74%的男孩和58%的女孩，其父母双方或单方有遗尿症的历史。单卵双胎同时发生遗尿者较双卵双胎者为多。提示遗传与本病有一定关系(2)精神因素：本病儿童精神疾病患病率高于正常儿童，且遗尿常在精神刺激后开始或恶化，说明心理因素在部分患儿中起一定作用。亲人的突然死伤，父母吵闹离异，母子长期隔离，黑夜恐惧受惊，均可导致孩子遗尿。有些孩子自幼没有养成控制秀的习惯和能力，一出现尿床，便受到家长的责备打骂，长期处于过度紧张状态中，每天晚上睡前总要提心吊胆，生怕再次尿床，继而产生自卑心理，使遗尿经久不愈。心理因素不但可促使以往已有控制小例能力的儿童重新发生遗尿，而且还可使少数患儿在发生遗尿后，逐渐形成习惯，有些甚至至成人仍无法改变(3)睡眠过深：根据不少家长反应，这类患儿夜间睡眠很深，不易唤醒，唤醒之后，往往还是迷迷糊糊、半醒不醒因此夜间唤醒排尿，在较长的一段时间内相对比较困难。其原因在于睡眠过深，不能接受来自膀胱的尿意而觉醒发生反射性排尿，遂成遗尿(4)教育训练因素：因父母排尿习惯训练不良，教育不当，未能养成正常排尿习惯，或儿童生活不规律，白天体能活动过度或功课负担过重，均可造成夜间不能适时排尿而出现遗尿。例如，有些患儿使用尿布时间过长，以致自幼就没有养成自己控制排尿的习惯，有的母亲训练幼儿的方法不对，夜间把幼儿唤醒后，让他坐在便盆上边玩边拉尿，最后也没有看看是否已经排尿，就把孩子抱上床。这样幼儿不可能把排尿与坐便盆联系在一起，构成条件反射。因为孩子有时排了尿，有时是坐在便盆上玩，并未排尿，这样反会造成孩子排尿紊乱，不可能形成规律。还有的母亲常在晚上把孩子弄醒强迫排尿，不管孩子如何挣扎、哭闹，反正不排尿就不让孩子离开便盆，这样会使幼儿对排尿产生恐惧、紧张心理，同样不利于培养有规律的排尿习惯(5)器质性因素：如泌尿系感染，尿崩症，癫痫发作，智力发育障碍，神经系统蹭等。引起遗尿的原因，有些是由于泌尿生殖器官的局部刺激，如包茎、包皮过长、外阴炎、先天性尿道畸形、尿路感染等引起，其次与脊柱裂、癫痫、糖尿病等全身疾病有关。但是绝大多数儿童遗尿的出现与疾病无关，是出于心理因素或其他各种因素造成的(6)功能性膀胱容量减少：1970年有人曾经用膀胱内压测量方法研究63名遗尿儿童，发现膀胱容量比预计少30%。1992年我院对44例遗尿儿童作膀胱B型超声检查，除1例正常外，膀胱容量均不同程度小于正常，平均小于正常50%。迄今，虽然尚无足够证据说明，遗尿与儿童的性格之间有明确的关系。但是，遗尿的儿童大多数具有胆孝被动、过于敏感和易于兴奋的性格特点。此外，遗尿患儿可由于遗尿，自己感到不光彩，不愿让别人知道，因此不喜欢与其他孩子多接触，亦不愿参加集体活动，而逐渐形成羞怯、自卑、孤独、内向的性格。儿童遗尿症的治疗治疗夜尿症首先应查明病因，如果是由器质性疾病造成的，只要治好原发疾病，夜尿也会相应纠正。若是精神因素造成的，则应鼓励孩子树立克服尿床的信心，使孩子知道尿床是暂时的神经功能失调，可以完全治好，并定时唤醒孩子排尿，形成时间条件反射。还要注意按排好孩子白天的活动，建立合理的生活制度，使孩子的生活、饮食起居有规律，以免过度疲劳及精神紧张。最好能坚持睡午觉，以免夜间睡得太熟，不易被大人唤醒起床秀。应养成孩子按时睡眠的习惯，睡前家长不可逗孩子，不可让孩子兴奋，不可让孩子剧烈活动，不可看惊险紧张的影视片，以免使孩子过度兴奋。晚饭应以干食为主，宜偏咸，每天下午4点以后少饮水，睡前3～5小时适当限制饮水。临睡不宜吃西瓜、桔子、生梨等水果及牛奶，以减少夜里膀胱的贮尿量。要养成孩子每天睡前把秀排干净彻底的习惯，以使膀胱里的尿液排空。有条件的家庭，应旧能在临睡之前给孩子洗澡，使其能舒适入睡，这样可减少尿床。孩子睡觉的被褥要干净、暖和、尿湿之后，应及时更换，不要让孩子睡在潮湿的被褥里，这样，会使孩子更易尿床。必须指出，遗尿可使患儿害羞、焦虑、恐惧及畏缩。如果家长不顾及患儿的自尊心，采用打骂、威胁、惩罚的手段，会使患儿更加委屈和忧郁，加重心理负担，症状不但不会减轻，反会加重。我们认为，对待遗尿症的患儿，只能在安慰及鼓励的情况下进行治疗，这一点甚为重要，是治疗成败的先决条件。对遗尿儿童可采用以下治疗方法。行为疗法设置日程表从治疗第一天起，要求家长为患儿设置日程表，以便每天进行记录（可使用日历）。当尿床时，努力寻找可能导致尿床的因素，并记录在日程表上，如未按时睡眠，睡前过于兴奋，白天过于激动，傍晚液体摄入量太多等。当患儿无尿床时，便把一颗星画在日程表上，并予口头表扬或物质奖励。每周与医师会晤一次。建立条件反射从治疗开始起，要求家长每天在患儿夜晚经常发生尿床的时间前，提前半至1小时用闹钟将患儿及时唤醒，起床排尿，使唤醒患儿的铃声与膀胱充盈的刺激同时呈现，经过一段时间的训练后，条件反射建立，患儿就能够被膀胱充盈的刺激唤醒达到自行控制排尿的目的。此外，要鼓励患儿自己去而所秀，目的在于使患儿在比较清醒的情况下把尿排泄干净。膀胱功能锻炼督促患儿白天多饮水，尽量延长两次排尿的间隔时间，促使尿量增多，使膀胱容量逐渐增大，鼓励患儿在排尿中间，中断排尿，数1至10，然后再把尿排尽，以提高膀胱括约肌的控制能力。药物治疗在医生指导下进行，可选用氯丙咪嗪，4～7岁患儿每天12.5mg，8～11岁25mg，11岁以上37.5mg，晚饭后服用，产生效果后再持续服药2～3个月；然后逐渐减量，用同样的剂量每2天睡前服药一次，持续一个半月。再以每3天服药一次，持续一个半月，以至停药，总疗程6个月。也可选用氯酯醒，每次10mg，每天2～3次，或麻黄素12.5～25mg，每天睡觉前一次口服。此外针灸和耳针疗法对夜尿也有较好治疗作用。采用小剂量氯丙咪嗪配合治疗。其作用机制是该药对膀胱具有抗胆碱能作用，使膀胱容量扩大，并可刺激大脑皮层，使患儿容易惊醒而起床排尿。在使用过程中发现个别患儿在治疗开始时，可出现睡眠不安，胃口下降，容易兴奋的现象，一般未经处理约1-2周可自行消失。如果患儿的遗尿现象一旦有所好转，千万不可中断训练，否则已经建立起来的条件反射就会消失，以致前功尽弃。这也提示，在遗尿症的整个治疗过程中，巩固治疗具有重要价值。遗尿与睡眠的关系近年来，对遗尿症患儿作睡眠脑电图检查和多导生理仪描记，发现尿床都发生在睡眠的前三分之一阶段。当时，正处于非眼快动睡眠的3-4期的深睡之中。遗尿可有一系列的过程，其开始是躯体不安宁，肌张力增加，心搏加速，呼吸急促，皮肤电阻降低，这是一组觉醒征兆。与此相应，在脑电图上出现高波幅的δ波发放。大约过了几十秒钟或几分钟，孩子便在深睡之中尿床了。因此很难将遗尿的孩子唤醒有时往往是大人把尿湿了床的儿童抱起来，换上干衣裤和裤单，他仍然不醒，等到次晨醒来，儿童对尿床经过完全无记忆。因为尿床的人常在湿梦之中，如在梦中掉到了河里而醒来，以致人们长期以为尿床是在做梦时发生的，其实尿床当时并不在梦中，多数遗尿症孩子在发生尿床之前，尚未出现过眼快动睡眠，而大多数是在尿床之后2小时，才出现第一阵眼快动睡眠，正常人每晚有眼快动睡眠4-6阵，而遗尿症患儿在尿床的当晚，只有眼快动睡眠2-3阵。因此，有人推想，尿床代替了有梦的眼快动睡眠，实验研究证明，尿床在前，做梦在后，衣服被单潮湿的感觉，被编入了尿床者的梦境，这就是湿梦。衣裤和被单被及时换干了的儿童，不做湿梦。许多人梦见过尿急找厕所找不到，即做了找厕所的梦，在焦急中醒来，可能裤子与被单被尿湿了些，但大部分尿还在膀胱里，没有解出来。这是由于膀胱充盈的信号被编入了梦境，是正常人的梦，遗尿症患儿通常是不做这种梦的。

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