医生回答
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指导意见(一)治疗通过治疗原发病或纠正胸腔液体漏出的原因使漏出性胸腔积液吸收或稳定.渗出性胸腔积液根据病因不同而处理有所差异下面简述结核性胸腔积液恶性胸腔积液化脓性胸腔积液3种常见渗出性胸腔积液的治疗.1.结核性胸腔积液(1)抗结核药物治疗(见肺结核病章(2)胸腔穿刺抽液：中等量以上积液需治疗性胸腔穿刺抽液可减轻或解除肺心血管的受压症状减少纤维蛋白沉着及胸膜增厚降低或避免影响肺功能的可能另外抽液治疗具有减轻结核毒性症状作用.抽液每次不宜超过1000ml不宜过快过多以免造成胸腔压力骤降出现复张后肺水肿.抽液过程中出现头晕面色苍白出汗心悸四肢发凉则考虑“胸膜反应”应立即停止操作并使患者平卧密切观察血压等症状变化必要时肌注尼可刹米(可拉明)0.375g或皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml(3)糖皮质激素：糖皮质激素可降低炎症反应减轻结核性胸腔积液的中毒症状可加快胸腔积液吸收(缩短积液吸收时间)减少胸膜增厚粘连的机会.但糖皮质激素具有免疫抑制功能可导致结核播散必须谨慎应用.在有效抗结核治疗前提下主要用于有严重结核毒性症状经抽液抗结核治疗未有效缓解的中等量以上胸腔积液患者.采用中小剂量(15～30mg/d泼尼松)疗程一般不超过4～6周要求症状得到控制后尽早减量停药.2.恶性胸腔积液恶性胸腔积液系最常见的胸腔积液之一.其中肺癌乳腺癌淋巴瘤卵巢癌的转移是恶性胸腔积液最常见的病因(1)全身性抗肿瘤化学治疗：恶性胸腔积液病变不仅局限于胸腔局部(除原发胸膜恶性肿瘤外)因此对于全身性抗肿瘤化疗较为敏感的恶性肿瘤如小细胞肺癌恶性淋巴瘤乳腺癌等经全身性化疗约1/3患者胸腔积液消失(2)胸腔局部治疗①胸腔内注入抗肿瘤药物：通常采用肋间切开引流尽可能将胸腔积液排空经引流管注入抗肿瘤药物如顺铂(顺氯氨铂)40～80mg多柔比星(阿霉素)30mg丝裂霉素10～20mg博莱霉素60mg氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)750～1000mg等既有杀伤癌细胞作用又可引起胸膜粘连.②胸膜腔注入生物免疫调节剂：如短小棒状杆菌疫菌(cp)链球菌722制剂(沙培林0K-432)胞必佳IL-2干扰素淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK细胞)肿瘤浸润淋巴细胞(TIL.③胸膜粘连术：采用四环素(每次2g)滑石粉(每次5g)多西环素等粘连剂使胸膜粘连胸膜腔闭锁阻止胸腔积液复发.对于胸腔内注射抗肿瘤药物或胸膜粘连剂可同时注入利多卡因或地塞米松以减轻胸痛或发热嘱患者在注药后2h内卧床休息并定时不断更换体位以5～10min为宜使药物能与胸膜或病灶广泛接触达到最佳治疗效果.3.化脓性胸腔积液(简称脓胸)脓胸常继发于化脓性感染或外伤.感染病原体主要有金黄色葡萄球菌厌氧菌革兰阴性杆菌结核菌放线菌等.急性期脓胸给予强有力抗感染治疗同时(全身和局部胸腔内给药)应积极引流胸腔脓液可反复胸穿或肋间切开引流并采用2%碳酸氢钠反复冲洗胸腔然后注入抗生素或抗结核药物(结核性脓胸.胸腔内注入链激酶使脓液变稀以利于引流.对于有支气管胸膜瘘存在者不宜胸腔冲洗以免窒息或感染播散.慢性期脓胸由于化脓性炎症周期长产生广泛胸膜增厚肉芽组织增生纤维化肺脏被包裹不能张开影响肺和心脏功能常需作胸膜剥脱术.若肺仍不能复张则需加胸廓改形术以消除残腔.对于支气管胸膜瘘者作瘘管结扎术必要时行胸廓改形术.脓胸慢性期者呈慢性消耗营养不良支持治疗显得十分重要应予高蛋白高维生素和高能量食物注意积极纠正电解质紊乱维持酸碱平衡等(二)预后出现恶性胸腔积液意味着患者已是晚期肿瘤已无手术和根治性放疗机会预后往往不佳如不治疗一般出现胸腔积液后数月死亡。
