医生回答
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指导意见：脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄进而因多种因素使局部血栓形成使动脉狭窄加重或完全闭塞导致脑组织缺血、缺氧、坏死引起神经功能障碍的一种脑血管病.脑梗塞的主要因素有:高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉许多病人有家族史.多见于45~70岁中老年人(一)脑梗塞的先兆症状脑梗塞的病人多在安静休息时发病有的病人一觉醒来发现口眼歪斜半身不遂流口水吃东西掉饭粒举不动筷子这就是发生了脑梗塞常使人猝不及防.只有部分病人发病前有肢体麻木感说话不清一过性眼前发黑头晕或眩晕恶心血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状.这些先兆症状一般很轻微持续时间短暂常常被人忽视(2)脑梗塞的临床表现:梗塞的部位和梗塞面积有所不同最容易出现的表现如下:(1)起病突然常于安静休息或睡眠时发病.起病在数小时或1~2天内达到高峰(2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂可以是单个肢体或一侧肢体可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重并出现吞咽困难说话不清恶心、呕吐等多种情况严重者很快昏迷不醒.每个病人可具有以上临床表现中的几种(3)脑CT检查的意义:脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率66.5%~89.2%显示初期脑出血的准确率100%.因此早期CT检查有助于鉴别诊断排除脑出血等病变.这是10分重要的发病早期脑出血与脑血栓形成的治疗有截然不同的地方.当脑梗塞发病在24小时内或梗塞灶小于8毫米或病变在脑干和小脑处脑CT检查往往不能提供正确诊断.必要时应在短期内复查以免延误治疗(4)有一种称为“腔隙性脑梗塞”的疾病病人可以无症状或症状轻微因其他病而行脑CT检查发现此病有的已属于陈旧性病灶.这种情况以老年人多见病人常伴有高血压病、动脉硬化、高脂血症、冠心病、糖尿病等慢性病.腔隙性脑梗塞可以反复发作有的病人最终发展为有症状的脑梗塞有的病人病情稳定多年不变.故对老年人“无症状性脑卒中”应引起重视在预防上持积极态度(3)脑梗塞的救护措施:脑梗塞应尽早及时地治疗虽然不及脑出血凶险但是病人大多年老体弱诸多慢性病缠身在治疗上有许多谨慎用药的情况加之梗塞区可以在短时间内扩大还会发生许多合并症所以脑梗塞的死亡率也是比较高的而且残废率高于脑出血.治疗原则主要是改善脑循环防治脑水肿治疗合并症.1适当地活动可以起到改善脑循环的作用但有神志不清的应卧床休息加强护理.2改善脑部血循环增加脑血流量促进侧支循环建立以图缩小梗塞面积.选用低分子右旋糖酐、706代血浆、维脑路通、复方丹参注射液、川芎嗪等药每日1~2次静滴液量250~500毫升连用7~10天.有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者可用20%甘露醇脱水治疗每日2次每次250毫升.3溶血栓疗法常用尿激酶、链激酶溶解血栓.用国产尿激酶2万~5万单位加入0.56摩尔/升10%葡萄糖液中静滴每日1次每疗程10天.也有人采用尿激酶颈动脉给药治疗脑梗塞一般在发病24小时之内应用由于采用颈动脉穿刺注药难度较大必须在医院应用.溶栓治疗应早期应用的原因是由于血栓形成的第1天内富含水分易溶解这样见效快疗程短但要密切观察病情以免引起脑出血的严重后果.4高压氧治疗经实践证明对治疗脑梗塞效果很好可以大大降低脑梗塞的病残率.宜于早期应用每日一次10次为1疗程每次吸氧时间90~110分钟必须在密闭加压舱进行受条件限制.5调节血压控制高血脂高血糖目的是控制发病的危险因素.但血压过高的不要降压太快；
血压过低时适当给予提高.脑梗塞病人往往血糖高对治疗不利必须积极控制.6昏迷病人注意保持呼吸道通畅及时吸痰翻身拍背活动肢体预防肺炎和褥疮发生(4)脑梗塞的预防措施:脑梗塞的预防分为一级预防、2级预防、3级预防一级预防是指病人没有发病前就进行预防2级预防是指病人发病后防止复发3级预防是防止脑梗塞并发症其中2级预防意义重大我国脑梗塞5年复发率高达40%是国际平均水平10%的3倍多主要原因是对2级预防观念的普及不够目前已经得到国家有关部门的重视而且我国国家批准并拨款的首个着眼脑梗塞2级预防进行2次研发的中药天欣泰血栓心脉宁片已经面市.脑梗塞容易复发而且一般一次比一次严重.提倡小剂量阿司匹林口服每日0.1~0.3克即可.但临床发现阿司匹林有47%的抵抗率也就是说服用前看看自己是否抵抗.否则服用不但没有效果反而会引起胃出血.中药因为其副作用小预防脑梗塞复发比西药要有优势其他可选用天欣泰血栓心脉宁片、抗栓丸、西比灵、维脑路通等药长期服用服用时间最好选在饭后.国外有长期小剂量服用他汀类降脂药能预防脑梗塞复发的临床研究但长期服用容易造成肝肾损伤.出现先兆症状时可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、4%碳酸氢钠注射液静滴每日1次连用7~10天.积极治疗高血压病、糖尿病、冠心病保持乐观豁达的生活态度避免情绪激动过度疲劳.限制钠盐控制体重忌烟酒.重视防治发烧、脱水、腹泻、大汗等易促发脑梗塞的情况.参考资料:1、什么叫动脉硬化性脑梗塞动脉硬化性脑梗塞又称动脉硬化血栓形成性脑梗塞.是脑部动脉粥样硬化和血栓形成使脑血管管腔狭窄或闭塞导致急性脑供血不足引起局部脑组织缺血性坏死.患者可出现偏瘫、失语等脑局灶性损害症状属缺血性脑血管病.以老年人多见.高脂饮食糖尿病吸烟等患者中发病率较高.引起脑血管阻塞的原因主要有两种:一是脑血栓形成它是由于脑血管本身的病变常因脑动脉粥样硬化使管腔内膜粗糙管腔狭窄在某些条件下如血压降低血流缓慢血液粘稠度增高血小板等凝血因子在血管内凝聚成块形成脑血栓.另一种是脑栓塞这是身体其他部位的血栓脱落随血流到脑堵塞血管引起脑栓塞.这种栓子可来自风湿性心脏病的赘生物也可能是骨折时的脂肪栓子或空气进入血液引起气栓或肿瘤细胞脱落形成肿瘤栓塞等等.脑血栓形成所致的脑梗塞起病缓慢常常在睡眠中或安静休息时发生这可能与休息时血压较低血流缓慢有关.从发病到病情发展至顶峰常需数10分钟甚至数天时间.而脑栓塞引起的脑梗塞起病多较急骤常在数秒钟或数分钟达高峰.2、什么叫出血性脑梗塞出血性脑梗塞系指脑动脉主干或其分支栓塞或血栓形成.发生脑梗塞后出现动脉再开通血液从病变的血管漏出或穿破血管进入脑组织而形成.其发病机制可能是由于脑血管发生栓塞后其供血区内脑组织弥漫性缺血、缺氧血管壁尤其是毛细血管壁通透性增强或麻痹当侧支循环再建或过度灌流时血流力图通过吻合支进入已麻痹损害的血管则导致出血.脑梗塞后动脉血管的再通率很高.日本学者入野忠劳氏报道血管闭塞者有40%~75%可以再开通多数在发病后的2~3天少部分在7天内再开通.个别病例在数月或数年后仍可再开通.国内有人通过病理生理学研究也证实出血性脑梗塞是动脉再开通的结果.开通越快出血机会越多；
栓塞性脑梗塞发生出血性梗塞者多于非栓塞性梗塞；大面积梗塞比小梗塞灶多见；早期应用抗凝、溶栓、扩溶、扩血管药物以及早期外科手术等均可促发出血性脑梗塞的发生.出血性脑梗塞的原发病是脑梗塞梗塞的动脉血管再通后又合并出血.临床特点是原有症状和体征加重并又出现新的症状体征.其症状和体征加重的程度取决于出血量的多少继发出血的时间及是否应用抗凝、溶栓、扩溶及扩血管药物治疗.一般而言小灶渗出性出血症状加重多不明显.梗塞后1周内继发出血者往往症状较重.第2周以后再出血者症状多无明显加重.早期使用抗凝剂、溶栓剂及扩血管药物治疗后可使临床症状加重.症状加重的表现是意识障碍颅内压高肢瘫程度加重或出现新体征等严重者预后不良.有时虽无症状恶化但经过一段时间的治疗后无效者也有继发性出血的可能.出血性脑梗塞的发生与病人早期活动情绪激动血压波动及早期应用抗凝剂、扩血管药物等不适当的治疗有关.因此病人早期应注意控制情绪积极脱水治疗防止血压波动不宜过早地应用血管扩张药尤其是抗凝药物以预防出血性脑梗塞的发生.3、何谓腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞是以病理诊断而命名的系指直径在15~20毫米以下的新鲜或陈旧性脑深部小梗塞的总称.这些小动脉闭塞后可引起多个大小不同的脑软化灶最后形成大大小小的腔隙.因梗塞的血管不同常表现不同的神经系统症状临床上最常见的是头痛、头晕、失眠、健忘、肢体麻木、动作失调、发音困难
