医生回答
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直肠癌一、概况直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，直肠是大肠癌好发的部位，发病率高，在我国占全身癌肿第三位，英、美等国更多见，占第二位，每年约有4万～5万人死于此病，早期直肠癌根治手术后，5年生存率达90%以上，晚期则低于20%，发病年龄多在40岁以上，但40岁以下也不少见。
男性比例为2～3∶1。癌肿在直肠部多在下2/3部位，通过直肠指检可扪及。但癌肿初起缺乏症状，待增大溃破后出血，粘液血便又易与内痔出血、菌痢等疾病相混淆，有报道误诊率竟达88.57%，误诊时间平均8月左右，故欲提高直肠癌手术根治率和生存期，关键在于早期诊断和早期合理的治疗。
二、病因直肠癌发病原因不甚楚，可能与下列几种因素有关：1.饮食高脂肪、高蛋白低纤维素的所谓西方饮食被认为与直肠癌发生有关。
西方国家是大肠癌高发地区，直肠癌发生率高，与此对比是南非斑替氏族摄取的是低脂肪而富有纤维素的粗糙食物，直肠癌发病率低。
这些居民如移民至直肠癌高发地区，饮食结构改变，则发病率随之增高。因为高脂肪高蛋白食物能使粪便中甲基胆蒽物质增多，可引起胆酸分泌增加，被肠道内厌氧菌分解为不饱和的多不烃，此两种物质均为致癌物质。
纤维素量减少，又使粪便通过肠道速度减慢，使这些致癌物质与肠结膜接触时间增加，而导致癌变机会增多。2.腺瘤癌变腺瘤性息肉可癌变。
腺瘤可分管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合性腺瘤3种类型。管状腺瘤发生率高，绒毛状腺瘤癌变率高。腺瘤中有遗传性的家族性发性腺瘤，被视为癌前蹭，一般在30岁以后发病，但也有在20岁以前发生癌变者。
3.炎症性肠病溃疡性结肠炎及克隆病等由于肠粘膜破坏，溃疡修复增生，肉芽组织形成过程中发生癌变。血吸虫病虫卵在直肠粘膜沉积，慢性炎症刺激致癌变。
4.其他如免疫功能缺陷、遗传因素、病毒感染、胃及胆囊切除术后影响等。三、病理㈠肉眼观察可分4种类型1.溃疡型多见，约占50%以上，形状圆形或卵圆形，边缘隆起，外翻。
底部为坏死组织，浸润肠壁较深，比其他类型易致肠壁穿孔，好发于直肠部。2.莱花型癌也称软癌、髓样癌、肿块型癌。向肠腔内突出，浸润肠壁较少，肿块增大时表面可产生溃疡，多发于盲升结肠部。
3.狭窄型癌也称硬癌、环状癌、浸润性癌。癌肿在结肠壁环状浸润使肠腔狭窄，表面可发生溃疡，易产发肠梗阻，多发于左半结肠。
4.弥漫型润型少见，此类型浸润肠壁较广，如皮革状，浸润范围常在5～8cm以上，特点是癌变啊粘膜常保持完整，但晚期也可有溃疡发生。
㈡组织学分类1.Broders分类按分化程度可分高度恶性（低分化）、中度恶性及低度恶性（高分化）3种。高度恶性分化细胞不到25%，中度恶性分化细胞在25%～75%，低度恶性分化细胞在75%以上。
2.Grinnell分类⑴Ⅰ级：分级良好状如腺瘤，上皮增生活跃，浸润已达到粘膜肌层。⑵Ⅱ级：癌细胞更多的密集，但仍可见有排列规则的癌细胞分化在1～2层腺壁中，有少许核染色深，不规则有丝分开可见。
⑶Ⅲ级：细胞排列无规律，间变组织更多，无腺组织。⑷粘液癌或胶状癌：分化不良，细胞内至少60%为粘液。3.组织学分型⑴腺癌：直肠癌组织学分型中占绝大多数（75%～85%），细胞排列呈乳头状，管状。
⑵粘液腺癌：占10%～25%，癌细胞分泌大量粘液，粘液将细胞核挤向一边，粘液多的粘液癌复发率高，预后较差。⑶鳞状癌：鳞状上皮状排列，很少见。
⑷未分化癌：癌细胞排列不规则，浸润明显，易浸润入小血管及淋巴，预后最差。4.直肠癌临床分期根据手术探查和病理标本检查所见进行分期。
⑴Dukes(1932，1940)分期法A期：癌肿局限于肠壁，肠外组织及淋巴结构无累及。B期：癌肿累及肠外组织，但淋巴结阴性。
C期：淋巴已有转移。Turnbull等（1976）将远处转移包括于DukesD期内。⑵Aster-coller(1954)分期法：在Dukes分期法的基础上作了部分改良，并统计了各期的5年生存率。
A期：与Dukes分期相同。B期：分B1，B2，以有否穿透肌层分期；C期：分C1，C2以肠壁有否浸润，又以淋巴转移部位分期。
5年生存率A期100%，B1期66.6%，B2期53.9%，C1期42.8%，C2期22。4%。5.我国分期试行方案我国1978年在杭州如开大肠癌会议对Dukes分期进行改良，制订了分期试行方案，见表1。
№1大肠癌临床病理分期试行方案分期病灶扩散范围Ⅰ期DukesA0病灶局限于粘膜层（包括原位癌-局限于粘膜上皮和局灶型癌），可作局部切除。
1病灶侵犯粘膜下层（早期浸润癌）2病灶侵犯肌层Ⅱ期DukesB病灶侵犯及浆膜，或侵犯周围组织和器官（尚可作根治性切除）Ⅲ期DukesC1伴病灶附近淋巴结转移（指肠壁旁和边缘血管，淋巴结）2伴供应血管周围和系膜切缘附近淋巴结转移尚可作根治性切除Ⅳ期DukesD1伴远处脏器转移（如肝，肺，骨，脑等）2伴远处淋巴结转移（左锁骨上）或供应血管根部淋巴结广泛转移，无法全部切除（主动脉前或旁和髂内血管淋巴结等）3伴腹膜广泛扩散，无法将其全部切除4病灶已广泛浸润邻近器官，无法切除如全身情况允许尚可将原发灶作姑息性切除四、转移途径转移途径主要为淋巴转移，其他为血行转移，直接浸润蔓延和播散。
㈠淋巴转移1910年Miles诊断直肠癌淋巴转移有3种方向，向上、向两侧和向下方。向上转移最常见到痔上淋巴结，肠系膜下血管及主动脉旁淋巴结也多见。
向侧方可转移到侧韧带淋巴结，骨盆壁部髂内血管淋巴结，向下到肛管括约饥肛周皮肤及坐骨直肠窝脂肪。一旦转到肛管则腹股沟淋巴结也可累及，因此直肠癌手术必须清扫上述组织作腹会阴联合切除术。
至30年代Dukes(1930)Westhnes(1930，1934、Woodwilkie(1933)及Gabriel(1935)才持相反意见，发现向上转移最普遍，向两侧、向下转移较少，只有向上转移途径受阻时，才逆向转移较少，只有向上转移途径受阻时，才逆向转移。
淋巴引流更有新认识和研究，Goligher(1951)对1500例腹会阴联合切除的标本检查，发现肿瘤水平以下的淋巴阳性者98例（6.5%）其中距肿瘤下约6mm以内68例，仅30例（2%），超过20mm，淋巴结阳性多在痔上淋巴结。
Sauer及Bacon(1952)等报道腹膜反折以上直肠癌淋巴转移一般均向上，腹膜反折以下直肠癌才向侧方转移。Gilchris(1959年)对肠腔外淋巴转移的研究结论与Sauer，Gabrial等相同，认为腹膜反折平面以上的直肠癌主要向上转移，在原发癌肿平面以下一般极少有转移，只有在晚期病例，肠壁浸润严重者，肠壁外淋巴转移者，直肠上皮肠系膜下淋巴结回流障碍时，才向两侧、向下转移。
腹膜反折以下直肠癌淋巴转移方向，主要也是向上方，同时也可能向侧方转移。近年Willian等（1983年）观察3例未分化癌病理检查，发现相距切除标本远端7mm，10mm和13mm淋巴有转移，再次证明直肠癌淋巴转移规律向下方转移较少。
㈡血行转移々肿侵入局部胁脉后，癌细胞栓可随门静脉入肝脏，是直肠癌远处转移最常见部位。上海肿瘤医院统计肝转移率8.5%，Willams等（1985）统计肝转移率占14.2%，实际上远超过此数字，因为肝扫描等检查不易发生病灶小于2cm直径之微小转移灶。
手术探查时位于中心病灶也难于检出。Cedermark等（1977）报道456例尸解中肝转移率为48%，比手术时发现约10%。
肺是第二位最常见的转移部位，有报道，结直肠腺癌肺转移率约为10%，Schulter等（1976）随访根治手术后4～14年病例185例，发现28例（占15.1%）肺转移，其中4例（2.2%）为单个转移灶。
其他部位如肾上腺、肾、骨及卵巢等转移亦有报道。㈢直接蔓延々肿可向各方向，向四周及深部组织浸润。沿肠管纵轴向上、向下蔓延，向肠管横轴肠管周径蔓延。
Miles(1926)估计绕肠一周约需2年左右，向肠壁深部浸润，穿透浆膜层或脂肪组织，形成种植转移，周围邻近组织浸润，如膀胱、前列腺、阴道、子宫，骶骨等。
并使淋巴转移率增高。Quer(1953)统计89例中1例沿肠壁纵轴蔓延超过1.5cm，国外（1978报道）肠壁内浸润0.5cm者多为高度恶性癌，最长可蔓延2.2cm。
一般认为不超过2～3cm。㈣种植转移腹腔内散播，早期在腹膜部出现单个小而白色结节，以后更广泛地种植于大网膜及腹腔内脏，可产生腹水，在卵巢种植生长巨大的继发性肿瘤，称Krukenberg肿瘤。
卵巢肿瘤转移，也有认为是淋巴或血行的腹腔内脏转移所致。㈤神经鞘传播沿神经鞘浸润传播，疼痛呈进行性加剧。预后差。直肠癌的治疗原则直肠癌外科治疗效果，仍不够满意，局部复发率和远处转移的发生率较高，直肠癌的5年生存率仍在50%左右，为了更好地提高疗效，除早期发现和早期诊断外，必须采用以外科为主的综合治疗。
1.辅助性放射治疗直肠癌由于根治切除的范围受到限制，微些灶残留导致盆腔内复发率增高，辅助性放疗可减弱癌细胞活性，使其不能存活种植。
对巨大而固定的癌肿，估计切除困难，可进行术前放疗，使癌块缩小，便于手术。对已扩散的癌细胞，则在术后放疗加用化疗。
所以术前、后辅助放疗可增加切除率，减少术中扩散和术后复发率，以提高5年生存率。晚期和术后复发患者姑息性放疗，80%可缓解症状，减少痛苦，放射剂量以45Gy(4500rad)中等剂量为宜。
2.辅助性化学疗法辅助化疗常用药物为5-氟尿嘧啶（5-FU），它是一种细胞周期特异性抗代谢药物，对增殖细胞均有杀伤作用。
在化学疗法药物中，以氟尿嘧啶最有效，对能切除的肠癌缓解率为205。辅助化疗的时间，有认为以5-FU为主的化疗药物，在术中及术后1～2d应用，可消灭术中逸出的癌细胞。
又认为，即使癌肿早期，术前很可能已有远处转移灶存在，这些微些转移是导致术后转移和死亡的原因，主张术后应用化学疗法半年～2年。
给药方法和途径较多，可选用静脉内滴注5-FU500～700mg/d，连续5d，加入葡萄糖注射液静脉内滴注，比静脉注射毒性反应少。
间隙3周重复1次，据统计Ⅱ，Ⅲ期大肠癌5年生存率比对照组明显提高，也可在术中癌肿段的肠腔内，一次怀注入5-FU30mg/kg，据报道能延长DukesC期患者的生存纺。
或在直肠内灌注5-FU液，经14C标记测定，淋巴结浓度比肠系膜下静脉血液中5-FU的浓度高15～24倍，全身反应轻而局部疗效好。
5-FU可单给药，也可联合化疗，希望能达到增强疗效，减少毒性耐药性的目的。目前有5-FU和丝裂霉素5-FU和顺铂两药联合或5-FU，司莫西汀和长春新碱（VCR）三药联合等方法。
直肠癌采用5-FU辆化疗配合盆腔放疗，可分别减少46%的盆腔复发和37%的全身性复发，死亡率也可减少29%。如有弧立性肝转移病灶，长期静脉滴注5-Fu等药物，50%～70%的病例可取得较好的疗效，改善症状，延长生命。
3.手术治疗手术方法和切除范围应根据癌肿的部位，蹭的程度，有否甩梗阻和患者的手术条件而定。旧能作彻底根治术，即使远处已有转移，如情况良好，仍需争取作姑息切除术。
有轻度梗阻，患者情况许可时，可作一期切除切除吻合术。可争取一期切除，分期吻合，或仅作近端结肠造口术。直肠癌根治切除手术方法治疗直肠癌手术方法很多，主要可分为不保留和保留肛管括约肌两大类型。
1.不保留肛管括约肌的手术疗法⑴腹会阴部联合切除术：自Miles(1908)创建腹会阴联合切除以来，按直肠癌淋巴分布，将直肠癌可能浸润及转移的组织彻底清扫根治，提高术后5年生存率，已成为中段下直肠癌标准根治手术。
切除范围包括全部直肠、肛管括约饥肛提饥坐肌直肠窝脂肪及肛周皮肤，一般尚包括全部乙结肠及结肠系膜内直肠上、肠系膜下血管及淋巴结及连接直肠之部分腹膜。
此法缺点在于结肠近端需在腹壁作永久性人工造口术，常被患者拒绝而延误手术时机。⑵Hhartmann手术：Hartmann(1923)所倡用，直肠癌切除术后，近端结肠造口。
远端应用手工或吻合器闭合。此法操作较简易，缺点在于有些疾病例根治性差，或需二期近远端肠道重建。2.保留肛管括约肌的手术方法⑴经前方径路：①前切除术由Dixon（1948）推荐，此手术经腹部切除直肠癌，近端结肠和远端直肠段端端吻合，并发症少，排便功能良好，是被公认的理想保代手术。
②经耻骨径路，Wangensteen（1950）首先描述耻骨途径切除低位直肠恶性肿瘤，方法是分离耻骨联合部，用肋骨拉图牵开两切端耻骨，能较好地暴露直肠蹭，但强行牵开耻骨联合可并发行走困难，骶髂关节持续性疾玻Ackermen(1979)主张楔形切除一段耻骨而减少并发症，据报道病人无行走及排尿困难。
该术式适合于肿瘤较大，可经腹部切口，骶骨等切口切除较困难者，可经耻骨在肿瘤前方直视下分离周围组织，较他法为优。上海长征医院（1989）报告该院1981～1988年行耻骨入路低位前切术治疗中段直肠癌116例，经随访年以上者有93例，发现呧吻合口残留癌细胞者3例，局部复发者24例，复发多数在1年内。
吻合口瘘14例，耻骨骨髓炎2例，术后尿潴留3例。该院认为，手术适应证要严格，肿瘤距肛缘不应低于<2cm，2～3cm及＞3cm者的吻合口复发率分别为70%、15.8%及4.2%，很明显说明远端切除不够是造成复发的主要原因。
⑵经后方骶骨切除吻合术：Krask（1885）作第一例切除，手术中直肠、乙状吉肠游离不充分，Best(1950)改为经腹骶前切除吻合术，但应用不广，近10多年来，Doualdson及Localio相继的报道受到重视，Localio方法与Best不同点是自始至终取右侧卧位，腹部与骶部操作同时进行，操作较为方便，术中不需要更换体位。
Best法在腹部手术完成后，将病员改为侧卧位时，常易引起血压下降，癌肿巨大时，从骶骨部不易将其拉出切除。但此类方法切口均易发生感染、粪瘘、部分患者需作暂时性肠造口术以保护吻合口，同时创伤大，手术过程中小肠长期置于腹腔外等为其缺点。
⑶经肛管部手术①直肠拖出切除术：为中下段直肠癌最早手术方式，因为所剩直肠残端过短，当时尚未发明胃肠吻合器，因此在腹部作肠吻合术无法完成。
Babcock（1932）倡用该手术，Bacon(1945)认为既可保留肛门，又较彻底切除癌肿组织，肠段在腹腔内不需切除，手术避免感染机会，从而加以推广，但因切除了肛提肌及肛提肌以下组织，误伤了肛门部神经。
因此，术后控制排便机能受到严重影响，如处理不当，尚可有肠段坏死等并发症。Ravitch（1950）进行改良，称为改良Bacon方法，使肛提肌与内括约迹持完整，从而改善了排便控制功能，但并发症并未减少。
②结直肠拉出切除术：由Black(1948)采用，手术方法是切除直肠和乙状结肠，保留齿线上方一段直肠，将近端结肠拉出肛门外4～5cm，术后2周左右再将多余结肠切除，此法需作二次手术。
与Bacon不同的是第二次手术不需作结肠吻合，只要在结直肠重叠处平面切除结肠即可，并发症与上法相同。③直肠经腹腔低位切除拉出吻合术：Maunsell(1982)和Weir(1901)提出并应用于临床，切除肿瘤后直肠外翻，结肠拉出缝合，手术操作较困难，易致吻合口瘘及狭窄，需作结肠造口。
Welch(1952)提倡结肠经肛门外翻结肠拉出吻合术，改进手术方法是拉出结肠断端先予以闭合，然在其预防定吻合处边切边缘合。
Turnbull和Cutiait(1961)提倡将Maunsell-Weir法分成二期手术，一期拉出外翻之肛管内置结肠，待外翻之肛管与结肠浆膜层吻合处愈合，2周后剪去肛外结肠残端吻合部纳入肛管内，此法可减少一期吻合术后吻合口瘘缺点。
⑷经肛门缝合法：Parks(1966)介绍手术方法是切除肿瘤后暂结扎上切端送至代管内，备作吻合，会阴部操作，将含有肾上腺素的盐水注入齿线上方的直肠粘膜下喜忧参半，剥除该层粘膜环形一圈，拆除切除的结扎线，修整边缘，将该切端的结扎全层缝合在肛管的粘膜切缘上，为防吻合口瘘，可附加作一暂时性横结肠造口。
⑸EEA管状吻合器吻合术：自1977年美国Ravitch介绍胃肠吻合器以来，广泛应用于低位结肠，直肠吻合术，解决了盆腔腹膜反折以下吻合困难。
EEA管状物吻合器吻合术，引起钉书机原理特制之胃肠道吻合器，上海医疗六厂提供的GF-1型消化道管状吻合器（简称EEA吻合器）由不锈钢主件和可装卸的塑料配件两部分组成，主件包括中心杆和器身，中心村头部有抵钉座，器身头部可按放配件钉架，内有推钉片，钽钉，及环形切刀，将需吻合的两端调节螺杆，使近远端肠壁靠拢，打开保险杆，板动手柄，顶钉片将缝钉向前推出，穿过待吻合的两层管壁，将缝钉压进抵钉座内的钉槽内，弯曲成B形，完成钉合，同时，推杆也推动圆刀向前处入抵钉座内的塑料刀座，切割吻合处的环形组织，形成吻合口。
经腹痛切除吻合器腹腔内吻合术：手术方法与前切除术相同，吻合时，吻合器由肛门内插入，中心杆头部插入结肠近端，两端肠腔用荷包缝线紧扎中心杆上，两肠段靠拢进行切割吻合。
直肠癌局部切除术适用于年老、体弱及合并严重器质性疾病，经不起根治术打击的患者，位于直肠下段的病灶，限于肠壁粘膜层或局灶性癌变直径小于3cm的患者，可施行经肛管局部扩大切除，术后定期随访。
