新生儿败血症

新生儿败血症(neonatalsepticemia)指新生儿期细菌侵入血液循环,并在其中繁殖和产生毒素所造成的全身性感染,有时还在本内产生迁移病灶.仍是目前新生儿期很重要的疾病,其发生率约占活产婴儿的1‰~10‰,早产婴儿中发病率更高.菌血症(bacterimia)指细菌侵入人体循环后迅速被清除,无毒血症,不发生任何症状.治疗措施 1.抗生素新生儿败血症在未获得血培养结果之前即要选用抗生素治疗,以后根据血培养结果及细菌药敏试验选用抗生素.通常联合应用一种青霉素类和一种氨基糖甙类抗生素作为初选药物.因为这二种抗生素的配伍具有较广泛的抗菌谱并能产生协同作用.在严重感染的病例可选用第三代头孢菌素和青霉素类联合应用. "1)大肠杆菌败血症一般认为脂膜早破,产程延长,产时感染以及生后3d内发病的以大肠杆菌感染为主,可选用氨苄青霉素加用庆大霉素或丁胺卡那霉素.氨苄青霉素为新生儿期细菌感染的常用药物,不仅对球菌具有强大的抗菌作用,对新生儿感染常见病原菌如大肠杆菌,流感杆菌等革兰阴性杆菌具有较高的抗菌活性.剂量:日龄≤7d,用50mg/(kg·d)分2次静脉滴注;日龄>7d,用75mg/(kg·d),分三次静脉给药.庆大霉素剂量:<1500g:3mg/(kg·d),1dl次,1500~2500g,3mg/(kg·d)分为12hl次,>2500g:5mg/(kg·d)分为每8hl次.由于庆大霉素有耳毒副作用,使用时应作血药浓度的监测.因大肠杆菌各菌株的药敏差别较大,应以药敏试验结合临床选用抗生素.对上述抗生素耐药或临床疗效不佳,可改用第三代头孢菌素.第三代头孢菌素治疗各种革兰阴性和阳性需氧菌所致的败血症疗效满意.尤其是对革兰阴性细菌,疗效更为突出,有效率达84%~97%.如头孢氨噻肟和头孢三嗪除有明显的杀菌作用外,还能透过有炎症的血脑屏障.上述二种头孢菌素的剂量:头孢氨噻肟:日龄:<7d100mg/(kg·d),分2次静脉给药:>7d:150mg/(kg·d)分3次静脉给药.头孢三嗪:50mg/(kg·d)分1~2次静脉应用.治疗的疗程为2~3周左右. "2)金黄色葡萄球菌败血症新生儿皮肤,粘膜有化脓性感染,以及医院出生且住院较长者常常以金葡菌感染为主.治疗可选用青霉素,但金黄色葡萄球菌大多数对青霉素耐药,故常用耐酸青霉素,如苯唑青霉素,邻氯青霉素,双氯青霉素,或用万古霉素加上述耐酶青霉素.上述3种耐酶青霉素的剂量:<2000g:日龄为0~7d,50mg/(kg·d)分2次应用,>7d100mg/(kg·d)分3次应用;>2000g:日龄为0~7d,75mg/(kg·d)分3次应用,>7d150mg/(kg·d)分4次应用,均用静脉途径.万古霉素的剂量:孕37周以下早产儿每次15mg/kg每12hl次,足月儿每次10~15mg/kg,每8hl次均静脉应用.疗程为7~10d.亦可用第二代头孢菌素如头孢呋肟,剂量为50~100mg/(kg·d)分2次静脉给药. "3)链球菌败血症B组链球菌败血症早期的临床表现和新生儿呼吸窘迫综合征相类似,不易区别,治疗上用大剂量青霉素20万~40万U/(kg·d)分2~3次静脉给药. "4)厌氧菌败血症近年来出现新生儿厌氧菌感染在逐渐增多,常见于胎膜早破,手术后并发症.治疗上以甲硝唑(灭滴灵)为首选药物.剂量:日龄≤7d15mg/(kg·d)分2次静脉应用.>7d30mg/(kg·d)分2~3次静脉给药.治疗疗程为7~10d. "5)际内感染所致败血症住院后有入侵式治疗(脐静脉插管,气管插管等)长期应用广谱抗生素,病房拥挤等都易发生院内感染.凝固酶阴性葡萄球菌引起的院内感染败血症应选用万古霉素,剂量同上所述,疗程为7~10d. 革兰阳性细菌引起的院内感染败血症选用氨基糖甙类抗生素,如庆大霉素,剂量同上.但庆大霉素的耐药性很普遍,而丁胺卡那霉素的耐药性较低,常被选用.丁胺卡那霉素剂量:<1500g:10mg/(kg·d)1d1次;>1500g<2500g:10mg/(kg·d)分为12hl次;>2500g:20mg/(kg·d)分为12hl次,静脉给药.由于氨基糖甙类抗生素共同的副作用是有耳毒作用和肾脏毒性作用.因此需监测血清药物浓度. 2.一般治疗注意保暖,维持水,电解质平衡及补充热卡,及时纠正酸中毒及缺氧,局部感染灶如脐部及皮肤的处理等. 3.对症治疗有抽痉时用镇静止痉药,有黄疸给于照蓝光治疗,有脑水肿及时给于降颅压处理. 4.支持治疗少量多次输血或输血浆以增加机体的抵抗力. 5.免疫疗法新生儿出生时免疫系统发育不完善,特别是低出生体重儿更明显,生后对各种抗原的刺激反应不敏感,感染后更削弱了自身免疫力.因此免疫治疗可提高新生儿的免疫力,增强抗感染能力. "1)免疫球蛋白治疗早产儿因免疫球蛋白水平低,生后极易发生低免疫球蛋白血症而致严重感染,败血症的发生率和病死率均较成熟新生儿为高,足月儿虽无明显的低免疫球蛋白血症,但也可因母体产生的免疫球蛋白缺乏某些特异性抗体如大肠杆菌,沙门菌抗体而不能控制这类感染.静脉用丙种球蛋白含有大量免疫球蛋白和特异型抗体,因此可用于败血症的辅助治疗.国内外资料推荐剂量:每次0.2~0.5g/kg每周1次共用4周. "2)白细胞的输入重症败血症患儿,若血中中性粒细胞数降低而骨髓储备白细胞又不能补充粒细胞的缺乏时,输入从正常成人血液中分离出来的多形核白细胞,可增强白细胞对产的吞噬功能和杀菌活性,从而降低病死率. "3)交换输血重症败血症患儿可通过换血除去血液中的细菌,毒素和酸性代谢产物;清除异常血凝物质,纠正异常血凝过程,供给大量新生儿所缺乏的抗体,补体以及吞噬细胞等,增强机体的抵抗力.交换输血主张用新鲜全血,换血量为160ml/kg,但要注意换血后可能发生的并发症如电解质平衡紊乱,感染,移植性抗宿主反应等.换血疗法适应于经抗感生素治疗无效的重症新生儿败血症. 3.实验室检查 "1)外周血白细胞计数和分类血白细胞计数<5*109/L,未成熟白细胞和中性粒细胞比例>0.2提示有细菌感染. "2)血小板计数血小板计数<100*109/L提示新生儿败血症的可能. "3)急相蛋白①C-反应蛋白>15μg/ml提示有细菌感染,②ESR>15mm/h. "4)血培养检查血培养阳性可确立病因诊断,疑有感染的患儿均需在入院后用抗菌素前取周围血做培养,并应严格遵守无菌操作,防止污染.如患儿用过作用于细胞壁的抗生素,如青霉素,头孢菌素,可用高渗培养基作L型细菌培养,怀疑有厌氧菌感染时,可作厌氧菌培养. "5)其他部位培养脐部,尿液,大便或其他局部感染灶的培养. "6)放射学的检查胸部X线检查在有呼吸系统症状的患儿均应进行. "7)病原菌抗原检测如对流免疫电泳,乳胶凝集试验,血凝抑制试验等方法。