脑出血治疗

脑出血又称脑溢血是指大脑实质内的出血与高血压病有直接关系这是中老年人常见的急性脑血管病病死率和致残率都很高.脑出血占所有脑中风病人的10%~20%.脑出血与高血压病的密切关系在于:高血压病人约有1/3的机会发生脑出血而脑出血的病人有高血压的约占95%.高血压形成脑出血的机理有许多说法比较公认的是微动脉瘤学说.由于长期高血压导致脑动脉内膜损伤和粥样硬化在脑内的穿透动脉可形成微型动脉瘤.这种动脉瘤是在血管壁薄弱部位形成囊状当血压突然升高时这个囊就破裂造成脑出血.脑出血的原因除了高血压外还有脑血管的畸形(年轻人脑出血的主要原因),脑外伤,脑肿瘤和血液病(一)脑出血的易患因素:(1)高血压以收缩压升高尤为重要;(2)脾气急躁或情绪紧张常见于生气,与人争吵后;(3)吸烟,酗酒,食盐过多,体重过重;(4)过分疲劳体力和脑力劳动过度排便用力运动(2)脑出血易发生的部位:(1)大脑基底节占70%包括外囊和丘脑;(2)桥脑出血占10%;(3)脑叶出血占10%额叶,颞叶,枕叶均可发生以顶颞部多发;(4)小脑出血;(5)脑室出血靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血.脑CT应用于临床后脑出血的诊断和分型很细致是为了选择手术的适应证和估计预后而划分的(3)脑出血的临床表现:脑出血一般在体力和脑力紧张活动或情绪激动时容易发病.起病急发展快数10分钟到数小时达到高峰.常见到脑出血病人倒在路边,厕所里,床旁地上意识不清鼾声大作呕吐胃内容物有时为咖啡色的大秀失禁半身不遂.脑出血量较小的病人述头痛较剧.眼底出血而视物不清.做CT检查有高密度出血阴影.脑出血的程度与出血部位和出血量有很大关系.从一发餐出现意识不清逐渐加重说明出血部位不好出血量大.下面分别叙述常见部位的脑出血的表现.1壳核内囊部出血出现典型的口眼歪斜,偏瘫半身感觉减退偏盲,失语.2颞叶出血出血一侧头痛较剧颈强直.也可出现偏瘫失语.3脑室出血若出血量大可引起迅速昏迷4肢肌张力高高烧(40℃以上)多汗消化道出血(吐咖啡色物,排柏油便)死亡率高.4桥脑出血一开始就呈深昏迷.桥脑为生命中枢所在5毫升以内的出血就引起严重后果.瞳孔极度缩小如针尖样高烧40℃以上呼吸衰竭继而呼吸停止多在24小时内死亡.5小脑出血以急剧的眩晕剧烈头痛伴频繁呕吐为首发症状早期神志清醒不久即进入昏迷.小脑出血不出现半身不遂.过去确诊脑出血靠腰穿取脑脊液检查现在除边远地区和基层医院外很少这样做了.目前最常用的是脑CT扫描检查对直径大于1.5厘米以上的血肿均可精确地显示.可确定出血的部位血肿大小是否破入脑室有无脑水肿和脑疝形成几乎无一遗漏(4)脑出血的急救原则:(1)安静卧床尽量减少搬动.呼叫急救车大夫出诊待病情较为稳定后立即送医院急救(2)脑出血的最初的5分钟内对于生命是至关重要的.由于病人舌根后坠易阻塞呼吸道引起窒息.在救护车到来之前采取措施保证呼吸道通畅:松解衣领取下义齿侧卧位头后仰便于口腔分泌物自行流出并及时清除口腔呕吐物一旦窒息眷掏净口腔进行人工呼吸(3)调整血压对血压较高的脑出血可用小量利血平治疗或硫酸镁10毫升深部肌肉注射;神志清楚的给予口服心痛定(4)如果病人倒在厕所,浴池等狭小场所要眷设法移到宽敞的地方.具体做法因地制宜原则是尽量不要震动头部保持头部水平位搬运以免堵住呼吸道(5)用止血药常用止血敏,抗纤溶芳酸,维生素K.止血药用量不可过大种类不宜多(6)防治肺部感染和褥疮.尤其是脑出血昏迷的病人早期给予抗生素预防肺部感染定时翻身防止褥疮活动肢体防止关节僵硬(7)外科手术治疗可做血肿穿刺抽吸术或开颅手术清除血肿.目的是提高生存率降低残废率.脑出血的急性期常有脑水肿颅内压增高甚至导致脑疝形成因此应及时应用脱水剂以降低颅内压控制脑水肿.其脱水剂的应用原则是:(1)根据病人的临床症状和实际需要决定脱水剂的用量和用法.并密切观察颅内压的动态变化调整治疗方案做到有效控制合理用药(2)有意识障碍者提示病灶范围较大中线结构已受影响可给予20%甘露醇250毫升静脉滴注6小时1次并观察病情和意识障碍的动态改变注意用药后症状是否缓解以便调整用量和用药间隔时间(3)若病人昏迷程度加深腱反射和肌张力逐渐降低出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时为病灶扩大或中线结构移位加重的征象.除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注进行积极的脱水治疗外并应加用地塞米松10~20毫克静脉滴注每日1~2次以上两药可同时或交替应用(4)临床症状较轻病人神志清楚无剧烈头痛,呕吐眼底检查未见视乳头水肿者可暂不用脱水剂.相反如有剧烈头痛或呕吐可试给50%葡萄糖60毫升静脉注射并密切观察用药效应.若症状改善说明确有颅内压增高.如果头痛,呕吐等症状未减轻可能是蛛网膜下腔出血刺激所致宜用止痛或镇静剂.对此类病人一般主张暂时不用甘露醇以免干扰颅内高压的稳定性(5)脱水剂一般应用5~7天.但若合并肺部感染或频繁癫痫发作常因感染,中毒,缺氧等因素而使脑水肿加重脱水剂的应用时间可适当延长(6)应用脱水剂的过程中既要注意是否已达到了脱水的目的又要预防过度脱水所造成的不良反应如血容量不足低血压电解质紊乱及肾功能损害等.脑出血并发应激性溃疡引起消化道出血是脑出血最常见的严重并发症之一.据报道约占脑出血病人的19%左右死亡率很高若抢救不及时常危及生命.其发病机制目前多认为与丘脑下部损伤有关.有学者指出由于丘脑下部损伤性刺激使交感神经的血管收缩纤维发生麻痹血管扩张血流缓慢及瘀滞导致消化道粘膜糜烂坏死而发生出血或穿孔.但也有学者认为由于丘脑下部损伤后使迷走神经兴奋紧张胃肠道功能亢进及发生痉挛性收缩乃致局部缺血栓塞而引起溃疡及出血。