重症肌无力的机制

12小时尤其适用于夜间哮喘.但部分药物(如沙美特罗)起效时间较慢.总的来说β2激动剂是缓解急性发作的症状的第一线药物以第二代药物最常用.第三代药物主要用于与吸入激素联合应用起到稳定气道减少发作的作用. β2激动剂的用药方法可采用吸入口服或静脉注射首选吸入法其作用迅速气道内药量高全身副作用少.吸入的方法有定量气雾剂(MDI)干粉吸入剂和持续雾化吸入.以MDI为最常用.然而MDI使用需要吸气时同步喷药需要医务人员认真指导和定时检查使用的方法才能保证疗效.在儿童老年人或重症病人可在MDI上加贮雾瓶(spacer)喷出的药物气雾停留在瓶中病人可从容吸入并可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激. 2.茶碱类口服氨茶碱一般剂量每日5~8mg/kg缓释放茶碱每日8~12mg/kg.静脉给药主要应用于重危症哮喘.首次注射剂量为4~6mg/kg而且应缓慢注射注射时间应大于15min静脉滴注维持量为每小时0.8~1.0mg/kg每日用量一般不超过750mg~1000mg. 茶碱的主要不良反应为胃肠道症状(恶心呕吐)心血管症状(心动过速心律紊乱血压下降)偶可兴奋呼吸中枢严重者可引起抽搐乃至死亡.最好用药中监测血浆氨茶碱浓度安全浓度为10~20μg/ml.发热妊娠小儿或老年患有肝心肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用.合用甲氰咪胍喹诺酮大环内脂类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢应减少用药量. 3.抗胆碱药物吸入抗胆碱药物如溴化异丙托品(Ipratropinebromide)等可以阻断节后迷走神经通路降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用并能阻断反射性支气管收缩.与β2激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久主要应用于单独应用β2激动剂未能控制症状的哮喘患者对合并有慢性阻塞性肺疾病时尤为合适.可用MDI或持续雾化吸入每日3~4次每次75~250μg吸入.约15分钟起效维持6~8小时.不良反应少少数病人有口苦或口干感. "二)抗炎药或称作控制病情的药物.由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症的所以控制慢性气道炎症是哮喘的基本治疗对哮喘长期理想的控制起到重要的作用.常用的药物是吸入的糖皮质激素和色酮类药物.一些新的药物如白三烯调节剂长效β2激动剂和控释型茶碱也有一定的抗炎作用. 1.糖皮质激素糖皮质激素(简称激素)是当前防治哮喘最有效的药物.主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化;抑制细胞因子的生成;抑制炎症介质的释放;增强平滑肌细胞β2受体的反应性.可分为吸入口服和静脉用药. 吸入激素是控制哮喘长期稳定的最基本的治疗是哮喘的第一线的药物治疗.吸入激素通过其分子结构上增加了酯性基团使局部抗炎效价明显增加作用于呼吸道局部所用剂量较小药物进入血液循环后在肝脏迅速被灭活全身性不良反应少.主要的不良反应是口咽不适口咽炎声音嘶哑或口咽念珠菌感染喷药后用清水漱口可减轻局部反应.使用不同的吸入剂型或药物时口咽炎的发生率有一定的差别.通常停用4-7天后口咽炎能自然恢复.常用的吸入激素有二丙酸培氯米松(BeclomethasoneDipropionate)布地奈德(Budesonide)氟尼缩松(Flunisolide)和曲安缩松(TriamcinoloneAcetonide)等.近年已发展了一些新的活性更强的吸入激素如氟替卡松(Fluticasone)等.其作用增强2倍副作用少.借助MDI干粉剂或持续雾化吸入.起效缓慢需长期规律吸入一周以上才开始有效最佳作用需要连续应用3个月以上才能达到.根据哮喘病情吸入剂量一般200~1200μg/d. ≮服或静脉用激素是中重度哮喘发作的重要治疗药物.按照病情需要选用合适的剂量和疗程(见表1)症状缓解后逐渐减量和停用序贯应用吸入激素. 2.色苷酸二钠是一种非皮质激素抗炎药物.作用机制尚未完全阐明能够稳定肥大细胞膜抑制介质释放对其他炎症细胞释放介质亦有一定的抑制作用.目前临床使用较少. 3.脱敏治疗:也称变应原疫苗治疗是哮喘的重要治疗方法之一其疗效已经在鼻炎合并哮喘的患者中所证实.临床上主要针对尘螨和各种花粉进行脱敏治疗.研究证实该疗法能改变哮喘的自然进程并可在停止治疗后维持数年的疗效.近年来许多学者主张舌下脱敏治疗由于舌下脱敏治疗避免了反复注射的麻烦和痛苦因此特别适合儿童.但需要更多的研究来比较舌下脱敏治疗是否和注射脱敏治疗具有同样的疗效.详细资料可参阅扩展阅读1.和2. 4.抗-IgE单克鹿体:是一种针对人类IgE的重组单克鹿体(商品名Xoalir)在治疗过敏性鼻炎和哮喘中已经取得了显著疗效.2003年5月正式获FDA批准上市.Xoalir在治疗中-重度哮喘病和季节性和常年性过敏性鼻炎均有效已知Xoalir可以降低血清游离IgE水平低调节周围血嗜碱细胞的IgE受体可显著降低鼻部和支气管的嗜酸细胞肥大细胞以及T细胞和B细胞的数目.研究表明对已经吸入高剂量激素仍然不能控制的哮喘病患者Xoalir有显著的益处.临床资料提示Xoalir可以改善伴有持续性过敏性鼻炎的哮喘病患者的喘息症状提高生命质量和控制急性发作对Xoalir疗效好的往往是在那些更严重的哮喘病患者中.Xoalir抗炎治疗机制与抑制IgE有关.Xolair的临床剂量是125mg~375mg皮下注射每2~4周一次.该药可同时改善CARAS的上呼吸道和下呼吸道的症状. 5.白三稀调节剂包括白三烯受体拮抗剂和合成抑制剂(5-脂氧酶抑制剂.目前能成功应用于临床的半胱氨酰白三烯受体拮抗剂有扎鲁斯特(Zafirlukast20mg每日两次)和孟鲁斯特(Montelukast10mg每天一次)不仅能缓解哮喘症状且能减轻气道炎症具有一定的临床疗效可以用于不能使用激素的患者或者联合用药.主要不良反应是胃肠道症状通常较轻微少数有皮疹血管性水肿转氨酶升高停药后可恢复正常. 6.抗组胺药物:由于过敏性鼻炎-哮喘综合症为过敏性疾病一旦确诊就应该尽早给予抗组胺药物.有效地控制过敏性鼻炎可以避免大多数哮喘发作或避免哮喘加重因此使用抗组胺药物治疗过敏性鼻炎对改善哮喘病的预后具有重要意义.抗组胺药物的普通剂量即可有效治疗过敏性鼻炎来预防哮喘发作加倍剂量可改善并发的哮喘症状.给予抗组胺药加伪麻黄碱治疗过敏性鼻炎-哮喘综合症在改善鼻塞症状的同时更可改善哮喘症状提高PEF和减少支气管扩张剂的用量.在儿童上呼吸道感染和哮喘加重能被连续的抗组胺药治疗所控制.在过敏性体质儿童早期治疗(EarlyTreatmentoftheAtopicChildETAC)的研究中发现连续抗组胺药治疗可降低哮喘病的发病率.生活护理:三急性发作期的治疗急性发作的治疗目的是眷缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症.一般根据病情的分度进行综合性治疗. 1.脱离诱发因素处理哮喘急性发作时要注意寻找诱发因素.多数与接触变应原感冒呼吸系统感染气候变化进食不适当的药物(如解热镇痛药β受体拮抗剂等)剧烈运动或治疗不足等因素有关.找出和控制诱发因素有利于控制病情预防复发. 2.用药方案用药方案见表1.正确认识和处理重症哮喘是避免哮喘死亡的重要环节.对于重症哮喘发作应该在严密观察下治疗.治疗的措施包括①吸氧纠正低氧血症;②迅速缓解气道痉挛:首选雾化吸入2受体激动剂其疗效明显优于气雾剂.亦可同时加入溴化异丙托品(每次0.25mg)进行雾化吸入.必要时可在1小时内重复应用2-3次好转后改为每4-6小时一次.如果有呼吸缓慢或停止的情况可用舒喘宁0.2mg或叔丁喘宁0.25mg加入生理盐水20ml中静脉缓慢注射.静脉使用氨茶碱有助于缓解气道痉挛但要注意详细询问用药史和过敏史避免因重复使用而引起茶碱中毒.激素的应用要足量及时.常用琥珀酸氢化可的松(300-1000mg/天)甲基强的松龙(100-300mg/天)或地塞米松(10-30mg/天)静脉滴注或注射.然而激素一般需要3~6小时后才有明显的平喘效果.③经上述处理未缓解一旦出现PaCO2明显增高(50mmHg)吸氧下PaO260mmHg极度疲劳状态嗜睡神志模糊甚至呼吸减慢的情况应及时进行人工通气;④注意并发症的防治:包括:预防和控制感染;补充足够液体量避免痰液粘稠;纠正严重酸中毒和调整水电解质平衡当PH值<7.20时尤其是合并代谢性酸中毒时应适当补碱;防治自发性气胸等。

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