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病因.勃起功能障碍的病因可以分为:.1.心理性ED.指紧张,压力,抑郁,焦虑和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的勃起功能障碍.2.器质性ED(1)血管性原因包括任何可能导致阴茎海绵体动脉血流减少的疾病,如动脉粥样硬化,动脉损伤,动脉狭窄,阴部动脉分流及心功能异常等,或有碍静脉回流闭合机制的阴茎白膜,阴茎海绵窦内平滑肌减少所致的阴茎静脉漏(2)神经性原因中枢,外周神经疾病或损伤均可以导致勃起功能障碍(3)手术与外伤大血管手术,前列腺癌根治术,腹会阴直肠癌根治术等手术及骨盆骨折,腰椎压缩性骨折或骑跨伤,可以引起阴茎勃起有关的血管和神经损伤,导致勃起功能障碍(4)内分泌疾患,慢性病和长期服用某些药物也可以引起勃起功能障碍. (5)阴茎本身疾病如阴茎硬结症(indurationofpenis),阴茎弯曲畸形,严重包茎和包皮龟头炎.3.混合性ED.指精神心理因素和器质性病因共同导致的勃起功能障碍.此外,由于器质性ED未得到及时的治疗,患者心理压力加重,害怕性交失败,使ED治疗更加趋向复杂.病因.勃起功能障碍的病因可以分为:.1.心理性ED.指紧张,压力,抑郁,焦虑和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的勃起功能障碍.2.器质性ED(1)血管性原因包括任何可能导致阴茎海绵体动脉血流减少的疾病,如动脉粥样硬化,动脉损伤,动脉狭窄,阴部动脉分流及心功能异常等,或有碍静脉回流闭合机制的阴茎白膜,阴茎海绵窦内平滑肌减少所致的阴茎静脉漏(2)神经性原因中枢,外周神经疾病或损伤均可以导致勃起功能障碍(3)手术与外伤大血管手术,前列腺癌根治术,腹会阴直肠癌根治术等手术及骨盆骨折,腰椎压缩性骨折或骑跨伤,可以引起阴茎勃起有关的血管和神经损伤,导致勃起功能障碍(4)内分泌疾患,慢性病和长期服用某些药物也可以引起勃起功能障碍. (5)阴茎本身疾病如阴茎硬结症(indurationofpenis),阴茎弯曲畸形,严重包茎和包皮龟头炎.3.混合性ED.指精神心理因素和器质性病因共同导致的勃起功能障碍.此外,由于器质性ED未得到及时的治疗,患者心理压力加重,害怕性交失败,使ED治疗更加趋向复杂.临床表现.临床全面的体格检查也是诊断ED所必须的,其目的在于发现与ED有关的神经,内分泌,心血管系统及生殖器官的缺陷及异常.1.一般情况.应注意体型,毛发及皮下脂肪分布,肌肉力量,第二性征,有无男乳女化等.这对提示有无皮质醇症,甲状腺疾病,高泌乳素症,睾丸等性腺功能异常有关.2.心血管系统测定血压和四肢脉搏.股动脉,腘动脉搏动消失或减弱提示可能有腹主动脉,髂动脉栓塞或狭窄.阴茎血供情况,除有特殊检查外,亦可用手指轻柔地按压和放松阴茎体部,观察阴茎龟头的血液充盈和回流情况.3.神经系统.着重注意腰下部,下肢,会阴及阴茎的痛觉,触觉和温差感觉,阴茎及脚趾的振动觉,球海绵体反射(当刺激阴茎龟头时,插入肛门内手指应感到肛门括约肌收缩)等神经系统变化情况.4.腹部有无肝脾肿大,有无腹腔积液征.5.外生殖器(1)阴茎大小,外形及包皮有无异常.应仔细触摸阴茎海绵体,若有纤维斑块,提示有阴茎海绵体硬结症.包茎,包皮龟头炎,包皮粘连或包皮系带过短,均可影响正常勃起功能;(2)睾丸大小,质地,有无鞘膜积液,附睾囊肿和精索静脉曲张等.巨大鞘膜积液和疝气也会影响正常性交;(3)肛门指检前列腺大小,质地,有无结节和触痛,肛门括约肌张力等,对50岁以上的ED患者更应重视肛门指检.检查.1.实验室检查(1)血,尿常规空腹血糖,高,低密度脂蛋白及肝肾功能检查对发现糖尿病,血脂代谢异常和慢性肝肾疾病是必要的(2)激素水平测定是否应作为常规检查尚有争论.2.特殊检查.少数勃起功能障碍患者(约占15%)由于对非创伤性治疗无效,为进一步了解勃起功能障碍确切发病原因或机制,以便商讨进一步其他有创治疗,需要针对治疗方法有选择地作下列项目中某些检查(1)夜间阴茎勃起试验(NPT)临床上可帮助区分心理性还是器质性ED(2)阴茎海绵体注射血管活性药物试验(ICI)阴茎海绵体注射血管活性药物能诱导精神性,神经性,激素性及轻度血管性ED患者的阴茎勃起,特别是神经性ED患者(3)彩色双功能超声检查(CDU)该检查无创伤,可在门诊进行(4)阴茎海绵体测压(CM)该法是诊断静脉性勃起功能障碍的有效方法(5)阴茎海绵体造影1981年Wespes等首次将阴茎海绵体灌注造影术用于临床,提高了对静脉性ED的认识,同时也为静脉性ED的治疗提供了依据(6)选择性阴茎动脉造影动脉造影仍然是评估阴茎血供异常的定位和定性的主要方法(7)勃起功能障碍的神经检测在勃起反应的神经传导过程中,自主神经系统起着重要的作用(8)海绵体活检海绵体平滑肌细胞和海绵体腔隙的病理改变如平滑肌数量减少,细胞超微结构改变及大量纤维组织增生可降低平滑肌细胞和海绵窦的顺应性和弹性,从而造成动脉充盈不足和静脉阻断不全,进而导致勃起不坚.阴茎海绵体活检可以直接评价海绵体功能,在某些阳萎患者的病因诊断中非常必要.诊断.1.现病史(勃起功能障碍病史.是诊断疾病的重要依据,其对勃起功能障碍的诊断尤为重要.首先要设法给患者创造一个安静合适的就诊环境,建立患者对医师的信任,以便患者能够客观,详细地反应其勃起功能障碍的病史(2)系统回顾.指精神心理,神经,心血管,消化,内分泌及泌尿生殖系统的病史对发现ED的高危因素至关重要.往往能发现一个以上与ED有关的系统疾病.在诸多ED的相关疾病中,心血管系统疾病和糖尿病最为重要.3.用药史.许多药物可引起勃起功能障碍.可引起ED的常见药物有抗高血压药,强心药,激素类药,H2受体阻断剂,抗精神病药,三环抗抑郁药,抗胆碱药及免疫抑制剂等.当然药物与ED的相关性是一个仍有争议的课题,有人认为也许真正的高危因子是疾病本身而不是用以治疗疾病的药物.4.外伤与手术史.脊髓损伤常发生在年轻人,并可导致勃起功能障碍.其损伤程度和损伤平面不同可导致不同程度的勃起功能障碍.5.生活习惯.吸烟可促进动脉粥样硬化,引起血管收缩,减少阴茎血流和增加血液黏滞度,同时吸烟可增加血液中CO2含量,减少阴茎氧供.饮酒也可增加勃起功能障碍的发生,这与乙醇的多种作用如中枢神经系统抑制,妨碍睾酮合成和对心理的影响有关.故在病史询问时应注意吸烟与饮酒的量和持续时间.6.社交,婚姻及性生活史.患者的社会状况,人际关系,经济收入,婚姻状况,夫妻关系,工作紧张与疲劳程度,对性的认识与受教育程度,有无忧虑,恐惧,罪恶感及焦虑,沮丧等状况以及害怕性交失败等心理状态,性传播疾病病史及患者对此严重性的看法,均可影响性生活.治疗.1.性心理治疗.由于多数勃起功能障碍患者存在心理性因素,所以心理治疗是十分必要的,最好夫妻双方共同参与性心理治疗.医生在与患者接触中应有同情心,询问病史要细致深入,尽量探寻可能造成勃起功能障碍的精神心理或社会家庭因素,检查要轻巧全面,以便获得患者的信任,更好地配合治疗.性感集中训练是目前心理性勃起功能障碍最重要的治疗方法,适用于几乎所有性功能障碍的治疗,其目的在于解除焦虑,增进夫妻间沟通与交流,提高从语言交流到非语言交流的技巧,逐步改善夫妻关系和性功能.该训练应在安静舒适条件下进行,双方应创造一种相互理解和温馨的氛围,不要谈论与治疗无关的话题.该法治疗勃起功能障碍的改善率在20%~81%.2.药物治疗.口服药物仍然是勃起功能障碍治疗中最简单,最容易接受的一线治疗方法.治疗ED的药物很多,但因勃起功能障碍病因复杂及临床上准确判定病因有一定困难,效果肯定的治疗ED口服药物不多(1)激素类药物雄激素替代疗法主要用于内分泌性勃起功能障碍的治疗,包括原发和继发性性腺功能低下所引起的ED.①原发性性腺功能低下:睾丸肿瘤,克氏综合征,外伤,手术等病变可导致体内睾酮水平下降,FSH和LH水平增高,此类患者采用外源性睾酮替代疗法效果最好.②继发性性腺功能低下:继发于下丘脑及垂体病变,由于缺乏促性腺激素造成性腺发育停滞,体内睾酮,FSH和LH水平均降低.经过一段治疗后,可出现睾丸增大,精子产生,性欲提高及勃起功能改善.也可用GnRH皮下微量泵治疗,可使体内产生大量LHRH,并促使LH和FSH分泌水平增高,进一步出现睾丸间质细胞和生精上皮发育,从而提高性欲,改善勃起,该种治疗效果好但价格昂贵(2)非激素类药物激素类药物治疗勃起功能障碍毕竟占少数,非激素类药物治疗仍然占主导地位.根据药物作用的部位大致可将其分为以下几类.①作用于中枢系统的口服药物肾上腺受体拮抗剂;多巴胺类药物;5-羟色胺受体拮抗剂.②作用外周的口服药物西地那非(sildenafil)是特异性磷酸二酯酶抑制剂,可抑制cGMP降解,提高cGMP浓度,起到治疗ED的效果.实验室研究表明西地那非使细胞内cGMP水平升高,增强NO作用强度,从而使平滑肌松弛,产生阴茎勃起.③外用药物霜剂和膏剂是勃起功能障碍治疗中最古老的方法.3.真空缩窄装置(VCD.真空缩窄装置(VCD)引起勃起的血流动力学与正常勃起的血流动力学不同,它无海绵体和平滑肌主动松弛.动物试验表明使用VCD后动脉血流未增加,但静脉回流明显减少,海绵体和阴茎皮肤血液充盈导致阴茎膨大,其海绵体内压可达到注射罂粟碱后水平.4.海绵体注射疗法(ICI.目前临床上最常用于海绵体注射治疗勃起功能障碍的药物是罂粟碱,酚妥拉明和前列腺素E1.5.经尿道给药(MUSE.不良反应方面,经尿道给药的主要不良反应是尿道胀痛,约占30%.但多数仍能坚持用药,而且随着应用技术逐步熟练,尿道疼痛发生率可降至10%左右.少数患者应用MUSE后发生尿道轻度损伤而引起尿血或流血.极个别患者引起头晕等全身不适.6.外科治疗.随着新药的问世和对勃起功能障碍发病机制了解的增多,外科手术治疗逐渐减少,但仍有一些勃起功能障碍患者需要手术加以解决,一般都是经其他各种治疗无效者.外科疗法包括假体植入,血管重建及静脉结扎。
