肝硬化腹水

肝硬化是引起腹水的主要疾病,肝硬化患者一旦出现腹水,标志着硬化已进入失代偿期(中晚期.出现腹水的早期,患者仅有轻微的腹胀,很容易误认为是消化不好,因此对慢性肝炎尤其是肝硬化患者如果近期感觉腹胀明显,腰围增大,体重增长,下肢浮肿,应该及时到医院检查.腹水形成的主要原因为:门静脉压力升高,白蛋白降低,肾脏有效循环血量减少,内分泌功能紊乱等.肝腹水是肝硬化最突出的临床表现;失代偿期患者75%以上有腹水.腹水形成的机制为钠,水的过量潴留,与下列腹腔局部因素和全身因素有关:a:门静脉压力增高:超过300mmH2O时,腹腔内脏血管床静水压增高,组织液吸收减少而漏入腹腔.b:低白蛋白血症:白蛋白低于31g/L时,血浆胶体渗透压降低,致血液成分外渗.c:淋巴液生成过多:肝静脉回流受阻时,血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙,致胆淋巴液生成增多(每日约7-11L,正常为1-3L),超过胸导管引流的能力,淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔.d:继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加.e:抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加.f:有效循环血容量不足:致交感神经活动增加,前列腺素,心房以及激肽释放酶-激肽活性降低,从而导致肾血流量,排钠和排尿量减少.

1.一般治疗:休息,限制水和盐的摄入,防止水钠潴留引起腹水的进一步增多.

2.针对病原的治疗:乙型,丁型病毒性肝炎引起的腹水,无论血清HBV-DNA是否高于1.0*10^3copie/ml,都必须选用核苷类药物(截止2008年8月国内上市的药物主要有拉米夫定,替比夫定,阿德福韦酯和恩替卡韦四种)抗病毒.对于丙型肝炎病毒引起的腹水,可选用广谱抗病毒药如病毒唑口服.甲型和戊型急性肝炎在保肝抗炎治疗的同时辅以针对腹水的治疗.

3.利尿剂的使用:通常采用螺内酯100mg/d,呋塞米40mg/d口服利尿,效果不佳剂量按照螺内酯:呋塞米的5:2比例逐步增加,最大可加量至螺内酯400mg/d,呋塞米160mg/d的比例.

4.针对严重的低白蛋白血症:通过输入人血白蛋白和新鲜冰冻血浆补充血浆胶体渗透压,纠正引起腹水的一大原因.

5.防治感染:通过腹腔诊断性穿刺,送腹水常规和培养,检测有无原发性腹膜炎的发生,积极预防并纠正感染,有利于腹水的消退.

6.针对顽固性腹水的治疗:可通过反复的穿刺放液同时辅以补充白蛋白或血浆缓解症状.

7.其他治疗(包括门脉断流术,肝移植手术等.生活护理:中医辨证治疗肝硬化腹水肝腹水临床辨证施治可分七型,分述如下:(一)气滞湿阻:症状:腹大胀满,按之不坚,腹部青筋暴露,两胁胀痛,食欲不振,食后作胀,肢体困倦,秀短少.舌苔白腻,脉弦滑.治则:疏肝理气,健脾除湿.方药:柴胡舒肝散合胃苓汤加减:柴胡,枳壳,香附,白芍,陈皮,川芎,厚朴,苍术,泽泻,茯苓,大腹皮,肉桂(二)气滞血瘀:症状:腹大坚满,青筋暴露,胁下肿块刺痛,面色黎黑,皮肤可见丝纹状血痣,手掌赤痕,口干渴,但欲漱口而不欲咽下,大便色黑,唇色紫暗,舌质紫暗或有瘀斑,舌下静脉曲张.脉细涩.治则:活血化瘀,利水消胀.方药:调营汤加减:当归,赤芍,川芎,元胡,莪术,三棱,大黄,瞿麦,茯苓,大腹皮,桑皮,枳壳,红花(三)湿热蕴结:症状:腹大坚满,脘腹撑急胀痛,烦热口苦,渴而不欲饮,秀赤涩,大便秘结,舌尖边红苔黄腻,脉弦数.治则:清热利湿,攻下逐水.方药:中满分消丸合茵陈蒿汤加减:黄芩,黄连,厚朴,枳壳,陈皮,半夏,猪苓,茯苓,泽泻,茵陈,大黄,栀子(四)寒湿困脾.症状:腹大胀满,按之如囊裹水,胸脘胀闷,得热稍舒,精神困倦,怯寒懒动,秀少,大便溏,舌苔白腻脉缓.治则:温中化湿.方药:实脾饮加减:茯苓,白术,厚朴,大腹皮,木香,附子,干姜,青皮,枳壳(五)脾肾阳虚症状:腹部胀大,入暮益甚,控之不坚,兼有面色晦滞,畏寒肢冷,身体疲倦,尿少便溏或下肢浮肿,舌质淡胖苔弊滑.脉沉细无力.治则:温补脾肾,化气行水.方药:济生肾气丸加减:熟地,山萸,山药,丹皮,泽泻,茯苓,附子,肉桂,车前子,猪苓,黄芪(六)肝肾阴虚症状:腹大胀满,甚则青筋暴露,形体消瘦,面色萎黄或面黑唇紫,口燥心烦,手足心热,尿少黄短,大便干,或见齿鼻衄血.舌质红降少津无苔脉弦细数.治则:滋养肝肾,凉血化瘀.方药:一贯煎合膈下逐瘀汤加减:熟地,沙参,枸杞子,麦冬,川楝子,当归,川芎,赤芍,元胡,桃仁,红花,鳖甲(七)气血两虚型:头晕心悸,面色无华,神疲乏力,食欲不振,两胁隐痛,舌质淡苔弊,脉象虚弱.治则:补益气血方药:补血益气复肝汤:太子参,黄芪,何首乌,云苓,炒白术,当归,阿胶,丹参,郁金,木香,连翘,桑椹。