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甲状腺疾病一、非毒性甲状腺肿非毒性甲状腺肿（nontoxicgoiter）亦称单纯性甲状腺肿是由于甲状腺素分泌不足促使TSH分泌增多引起的甲状腺肿大根据地理分布可分为地方性（endemic）和散发性（spadic）两种地方性甲状腺肿以远离海岸的内陆山区和半山区多见人群中约有10％以上的人患有该病其发病人数是散发性的10倍以上病因和发病机制1、地方性甲状腺肿的主要病因是缺碘由于饮水及土壤中缺碘人体碘摄入不足导致甲状腺素的合成减少出现轻度的甲状腺功能低下通过反馈机制使垂体TSH分泌增多使甲状腺滤泡上皮细胞增生肥大因而甲状腺肿大同时摄取碘的功能增强提高甲状腺合成分泌甲状腺素的能力使血中甲状腺素恢复到正常水平这时增生的上皮逐渐复旧到正常如果长期持续缺碘一方面滤泡上皮持续增生另一方面所合成的甲状腺球蛋白不能充分碘化不能被上皮细胞吸收利用从而堆积在滤泡内使滤泡腔显著扩大这样使甲状腺进一步肿大2、机体对碘或甲状腺素需求量的增加（例如青春期、妊娠期、授乳期）使机体内甲状腺素相对缺乏也可招致甲状腺肿3、此外有些物质可使甲状腺素合成过程的某个环节发生障碍也是引起甲状腺肿的附加因素如长期摄入大量钙不仅影响碘在肠的吸收还能使滤泡上皮的细胞膜钙离子增加抑制甲状腺素的分泌氟、硼、硅也有类似作用某些食品如卷心菜、甘蓝、芹菜中含有硫氰酸盐或有机氯酸盐能够妨碍碘向甲状腺集聚硫脲能影响一碘酪氨酸向二碘酪氨酸转化磺胺类药能妨碍酪氨酸的缩合等散发性甲状腺肿在女性显著多于男性其病因不太清楚除上述因素外有的与遗传因素有关病变按其发展过程分为3个时期1．增生期甲状腺呈弥漫性肿大表面光滑镜下滤泡上皮增生肥大呈立方形或柱状保持小滤泡新生胶质含量少间质充血甲状腺功能无明显变化此期可称为弥漫性增生性甲状腺肿2．胶质贮积期长期缺碘使滤泡上皮反复增生、复旧少数滤泡上皮仍呈现增生肥大保持小型滤泡增生状态但大部份滤泡显著扩大内积多量浓厚的胶质上皮细胞受压变扁平（图15-4）肉眼见甲状腺弥漫肿大可达200～300g（正常20～40g）表面光滑无结节形成质地较软切面呈淡褐色半透明胶冻状（图15-5）此期可称为弥漫性胶样甲状腺肿（diffusecolloidgoiter）3．结节期(结节性甲状腺肿)随着病程的发展由于甲状腺内不同部分滤泡上皮增生与复旧变化不一致乃形成不规则的结节镜下与上一期基本相同只是有的滤泡过度扩大直径可达300～400μm以上使滤泡大小差别更大有的地方亦有滤泡上皮增生有的增生呈乳头状可发生癌变肉眼观甲状腺更加肿大有许多结节数量及大小不一大者直径可达数厘米结节境界清楚但无包膜或包膜不完整（图15-6）这是和腺瘤明显不同之处常发生出血坏死及囊性变出血和坏死灶可被机化而导致纤维化二、毒性甲状腺肿毒性甲状腺肿（toxicgoiter）是具有甲状腺毒症的甲状腺肿甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是由于血中甲状腺素过多作用于全身组织所引起的综合征其原因：①90％为甲状腺功能亢进即甲状腺素的合成及分泌增多如毒性甲状腺肿、毒性腺瘤、毒性结节性甲状腺肿；②甲状腺素释放增多如某些类型的甲状腺炎；③极少数情况见于垂体促甲状腺细胞腺瘤或下丘脑促甲状腺释放激素的增多引起继发性甲状腺功能亢进毒性甲状腺肿患者年龄常在30～40岁女性发病比男性高4倍或更高临床主要表现为甲状腺肿大甲状腺功能亢进引起的代谢增高、心悸、多汗、多食、消瘦等症状约有1/3伴有眼球突出故又称为突眼性甲状腺肿（exophthalmicgoiter）病因和发病机制病因虽不太清楚但已有以下证据说明本病为自身免疫性疾埠①与桥本甲状腺炎有许多相似之处如血中球蛋白增高并有多种抗甲状腺抗体；常与其他自身免疫性疾病如重症肌无力、血小板减少性紫癜、溶血性贫血等合并发生；②在诸多的抗各种甲状腺成分的抗体中最重要的是能与TSH受体结合的自身抗体因为具有类似TSH的作用其中可分两种一种是能促进甲状腺素分泌的甲状腺刺激免疫球蛋白（thyroid-stimulatingimmunoglobulinsTSI）另一种是促进滤泡上皮生长的甲状腺生长刺激免疫球蛋白（thyroidgrowth-stimulatingimmunoglobulinsTGI）；③本病有家族性素质在西方已证明在患者及其亲属中HLA-DR3分布频率高提示有遗传基因素质有人推测HLA-DR3人群中抑制性T细胞功能是有基因缺陷的因而辅助性T细胞增强使自身免疫抗体生成增多病变肉眼观甲状腺对称性弥漫肿大一般为正常的2～4倍质较软切面灰红胶质含量少镜下以滤泡增生为主要特征滤泡大小不等以小型滤泡为主小型滤泡上皮呈立方形大型滤泡上皮多为高柱状常向腔内形成乳头状突起滤泡腔内胶质少而稀薄胶质的周边部即靠近上皮处出现大小不等的空泡有的滤泡内甚至不见胶质间质中血管丰富显著充血有多量淋巴细胞浸润并有淋巴滤泡形成（图15-7）经碘治疗的病例由于碘能阻断含甲状腺素胶质的分解和促进胶质的储存故胶质增多变浓上皮增生受抑制间质充血减轻淋巴细胞也减少与此相反经硫脲嘧啶等阻断甲状腺素合成的药物治疗者由于血中TSH代偿性增加故滤泡增生更明显上皮呈高柱状胶质更稀少甚至消失除甲状腺病变外全身淋巴组织增生胸腺肥大和脾肿大；心脏肥大、扩大心忌有灶状坏死及纤维化；肝细胞脂肪变性空泡变性甚至可有坏死和纤维增生部份病例有眼球突出其原因是眼球外肌水肿及淋巴细胞浸润；球后脂肪纤维组织增生淋巴细胞浸润及大量氨基多糖积聚而形成的粘液水肿目前认为系自家免疫反应所引起三、甲状腺炎（一）亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎（subacutethyroiditis）又称肉芽肿性或巨细胞性甲状腺炎一般认为病因是病毒感染具有发热等病毒感染症状曾分离出腮腺炎、麻疹、流感病毒甲状腺出现疼痛性结节病程为6周到半年然后自愈本病女性多于男性多在30岁左右发病肉眼观甲状腺呈不均匀轻度肿大质硬常与周围粘连切面可见灰白色坏死或纤维化病灶镜下可见分布不规则的滤泡坏死破裂病灶其周围有急性、亚急性炎症以后形成类似结核结节的肉芽肿肉芽肿中心为不规则的胶质碎块伴有异物巨细胞反应周围有巨噬细胞及淋巴细胞以后肉芽肿纤维化残留少量淋巴细胞浸润本病初期由于滤泡破坏甲状腺素释放增多可出现甲状腺毒症；晚期如果甲状腺有严重的破坏乃至纤维化可出现甲状腺功能低下（二）慢性甲状腺炎1．慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chroniclymphocyticthyroiditis）亦称桥本甲状腺炎为自身免疫病患者甲状腺肿大功能减退甲状腺结构为大量淋巴细胞、巨噬细胞所取代滤泡萎缩结缔组织增生本病基本缺陷是抗原特异性T抑制细胞减少致细胞毒性T细胞得以攻击破坏滤泡细胞且TH细胞参与B细胞形成自身抗体引起自身免疫反应2．纤维性甲状腺炎（fibrousthyroiditis）又称Riedel甲状腺肿甚少见主要发生在中年妇女病因不明病变多从一侧开始甲状腺甚硬表面略呈结节状与周围明显粘连切面灰白镜下甲状腺滤泡明显萎缩纤维组织明显增生和玻璃样变有少量淋巴细胞浸润（图15-8）临床常有甲状腺功能低下四、甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤（thyroidadenoma）是常见的甲状腺良性肿瘤多见于青、中年妇女出现功能亢进者不过1％肿瘤绝大多数为单发大小从直径数毫米到3～5cm肿瘤中心有时可见囊性变、纤维化或钙化借助以下特点可与结节性胶样甲状腺肿中的结节相区别：有完整的包膜压迫周围组织瘤内组织结构比较一致其形态与周围甲状腺组织不同病理组织学上可分为以下两种1．滤泡性腺瘤（follicularadenoma）根据滤泡分化程度又可分为以下几种亚型：①胚胎性腺瘤（embryonaladenoma）瘤细胞小排列成条索状或小片状有少量不完整的滤泡状腺腔散在有较多呈水肿的疏松纤维间质；②胎儿型腺瘤（fetaladenoma）由许多小滤泡构成上皮细胞为小立方形滤泡腔内多不含胶质与胎儿甲状腺组织相似（图15-9）间质较丰富呈水肿或粘液变性此型易发生囊性变或出血；③单纯型腺瘤（simpleadenoma）由与正常甲状腺相似的滤泡构成间质较少；④胶样腺瘤（colloidadenoma）滤泡较大充满胶质间质少；⑤嗜酸性细胞腺瘤（acidophiliccelladenoma亦称Hürthlecelladenoma）瘤细胞大而多角形核小胞浆丰富有嗜酸性颗粒排列成索状或巢状也可形成不完整的滤泡腔本瘤较少见2．乳头状腺瘤（papillaryadenoma）滤泡上皮细胞排列成单层呈乳头状向腺腔内突出滤泡常形成大囊腔故亦称囊性乳头状瘤间质少肿瘤常并发出血、坏死及纤维化五、甲状腺癌甲状腺癌（carcinomaofthyroid）在不同地区发病率差别很大虽然本病恶性程度不同与其他器官癌相比发展较缓慢值得注意的是有的原发灶很小临床上常首先发现转移病灶主要有以下4种类型1．乳头状腺癌（papillaryadenocarcinoma）约占成人甲状腺癌的60％和儿童的100%多见于30~45岁的女性生长较慢肉眼发现时多为1～2cm的圆形肿块无包膜少数有不完整的包膜以后逐渐向周围浸润切面灰色或灰棕色质地有的较软有的软硬镜下癌细胞围绕一纤维血管中心轴呈乳头状排列乳头分支较多（图15-10）癌细胞立方形或矮柱状其特点是核染色质少呈透明或毛玻璃样无核仁可伴有单纯型甲状腺滤泡间质中常有砂粒体出现本癌发现时约50％已有颈部淋巴结转移有时原发灶后于转移灶发现有的原发灶甚至小到难以觉察的程度此癌恶性程度低5年存活率达75％2．滤泡性腺癌（follicularadenocarcinoma）占甲状腺癌的20％多见于50岁左右的中中年人早期即可出现血行转移原发灶切除后5年存活率为30％～40％肉眼观肿瘤灰白色有的为结节状有不完整包膜貌似腺瘤；有的广泛浸润于甲状腺内进而侵犯气管壁、颈部血管、肌肉及喉返神经镜下见不同分化程度的滤泡分化良好者滤泡结构较规整细胞异型性亦较低不易与腺瘤区别（图15-11）须注意包膜或血管是否有瘤细胞浸润来加以鉴别分化不良者滤泡少滤泡形态不整有的呈实性细胞巢细胞异型性较明显核分裂像多见少数情况下本癌主要由嗜酸性细胞构成故亦称嗜酸性细胞癌3．未分化癌（undifferentiatedcarcinoma）约占甲状腺癌15％恶性度高生长快早期即可向周围组织浸润并发生转移患者多70岁左右老年人肉眼观切面灰白色常有出血、坏死根据组织形态可分为小细胞型、巨细胞型和梭形细胞型小细胞型癌由小圆形细胞构成呈弥漫分布与恶性淋巴瘤颇相似用免疫组化鉴别如瘤细胞显示角蛋白（Keratin）或癌胚抗原（CEA）则可确定其来源于上皮组织巨细胞型癌预后最差镜下癌细胞大小不一形态各异常有巨核细胞及多核巨细胞（图15-12）4．髓样癌（medullarycarcinoma）是从滤泡旁细胞（亦称C细胞）发生的癌占甲状腺癌的7%有的具有家族性发病年龄在30岁左右散发病例年龄多在50岁以上恶性程度不一平均存活6.6年90％肿瘤分泌降钙素有的还同时分泌CEA、生长抑素、前列腺素及其他多种激素和物质故血中该激素水平增高表现为典型的多发性内分泌腺瘤肉眼观散发病例开始多为单个肿块而家族性病例常为多中心性肿瘤呈黄褐色较软境界清晰故乍看似有包膜镜下瘤细胞为圆形、多角形或梭形小细胞排列成簇状、索状偶见小滤泡形成间质比较丰富常有淀粉样物质和钙盐沉着刚果红染色呈现红色电镜下瘤细胞胞浆内有直径100～250mm的神经内分泌颗粒免疫组化：甲状腺球蛋白（++）CGA突触素（++）表明是神经内分泌肿瘤

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