医生回答
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正常情况下,脐带直接附着于胎盘中心或偏心部位。大约有1%的单胎妊娠,脐带附着在胎盘旁的胎膜上,部分脐血管穿行于胎膜和羊膜之间,即为脐带帆状附着。
与正常脐血管不同,帆状附着的脐血管表面缺乏华通氏胶,仅包裹着一层羊膜,又得不到胎盘的保护,因此容易受压或破裂。如果这些“裸露”的血管位于胎儿先露部前和从宫颈内口之前经过时,就是前置血管(vasaprevia。
这种疾病最早是在1831年由Benckiser正式报道的,至今仍有文献将其称作Benckiser氏出血。根据形成原因的不同,前置血管可分成两型:1型是由于脐带帆状附着所致,2型是指在双叶胎盘或副胎盘的情况下,部分血管走行于2个分离的胎盘叶之间。
前置血管十分少见,发病率约为1∶2500~1∶6000,容易被误诊为前置胎盘或胎盘早剥而延误抢救治疗,对胎儿的危害极大,文献报道如前置血管发生破裂,围生儿死亡率高达75%~100%。
一旦发生死亡,常可引起医疗纠纷,因此应当引起产科医生充分的重视。1 病因及危险因素前置血管的形成原因尚不明确。1902年,Strass-mann提出滋养细胞定向移动的假说。
他认为早期妊娠时胎盘附着于一个较低的位置,此后由于胎盘向血液灌注更好的区域伸展,而使原来附着于中央部位的脐带逐步变为偏心以致边缘附着,此处的绒毛逐渐萎缩成为平滑绒毛膜,最终发展成脐带帆状附着。
前置血管易发生于多胎妊娠、胎盘低置、双叶或多叶胎盘,副胎盘,以及体外受精(IVF)等情况下。IVF导致前置血管的机制仍不清楚,曾有报道100个IVF的胎盘中有14例为帆状胎盘,即使去除了IVF中多胎妊娠的因素后,这一发生率仍远远高于一般妊娠。
2002年,Schachter[1]也报导过IVF中前置血管的发生率为1∶293,而总的发生率为1∶6068。2 临床表现前置血管的典型症状是妊娠晚期无痛性的阴道流血,多发生于胎膜破裂后,可被误认为前置胎盘。
由于前置血管破裂时的出血完全是胎儿血,因此少量出血就可能导致胎儿窘迫,发生胎心率的改变,有时胎心率可呈正弦波型。
如一次出血量多,或不及时处理,围生儿死亡率很高。前置血管的破裂也可发生于胎膜破裂前,或者胎膜破裂当时并未涉及前置血管,流出清澈的羊水,但随着胎膜裂口的增大而使临近的血管破裂,可发生出血和紧随其后的胎心率改变。
胎心率的变化与破裂血管的大小和出血量有关,如为小支静脉破裂,血凝块可堵住破裂口,出血暂时停止,但之后可再次出血。
由于足月妊娠时胎儿的循环血容量仅约250ml,因此当失血超过50ml(相当于20%~30%)时,胎儿即可发生失血性休克。
另一个引起胎儿窘迫和死亡的原因是前置血管受压,尤其是临产后胎儿先露部下降时。由于此时尚未发生血管破裂,没有阴道流血,因此更容易为人们忽视。
因前置血管受压导致的围生儿死亡率可高达50%~60%。不管前置血管发生破裂或是受压,都会很快引起胎心率的变化。虽然胎心率改变并无特异性,但是如能及时发现并考虑到前置血管的可能性,及时诊断,将为抢救胎儿争取到宝贵的时间。
3 诊 断3·1 产前诊断 临产后宫颈口扩张,阴道检查如能扪及搏动的血管,前置血管的诊断即可明确。也有文献报道,通过羊膜镜发现了前置血管。
但是,临产后随着宫颈口的扩张,前置血管受压或破裂的可能性显著增加,使胎儿处于危险境地。因此,改善胎儿预后最理想的方法应该是在产前明确诊断,并适时剖宫产终止妊娠。
曾有MRI用于诊断前置血管的报道,但由于费用等原因,实际应用的很少。临床最常用的诊断方法是超声检查。1987年,Gi-anopoulos等首次报道了用超声诊断前置血管,并及时剖宫产得1活婴。
1990年,Nelson等于用阴道超声诊断前置血管,获得了比腹部超声更清晰的图像。自此以后,很多报道都证实了产前超声检查在诊断前置血管中的价值。
2004年,Oyelese等[2]分析了155例前置血管的病例资料,产前诊断的61例新生儿存活率达97%。与之相比,94例未在产前诊断者,新生儿仅41例(44%)存活。
存活的新生儿1分钟和5分钟的Ap-gar评分平均仅为1分和4分,并且由于严重贫血,22例新生儿都需输血治疗。Sepulveda等[3]对832例孕中、晚期的单胎妊娠孕妇,用经腹B型超声与彩色多普勒超声相结合的方法探查,仅有7例孕30周以上的孕妇未能探查到脐带附着部,其余绝大部分(95%)都能在1分钟之内完成检查。
8例疑为前置血管的孕妇,有7例在产后证实为脐带帆状附着,另1例为球拍状胎盘。作者同时随机选取其中50例孕妇行三维超声检查,但结果不尽如人意,只有14例孕妇探查到脐带附着部,并且很难区分附着部位究竟是胎盘还是子宫壁,且检查耗时长,故并不适合用作常规筛查手段。
对于产前筛查前置血管的方法,Lee等[4]在检查了93874例孕中晚期的孕妇,发现可疑为前置血管者18例,最终证实为15例。
他们认为,在常规经腹黑白超声检查时,如发现宫颈内口附近有固定的线状或管状回声,应使用彩色多普勒超声或经阴道超声作进一步详细检查,以鉴别是否为前置血管。
因此,如果能普遍开展妊娠中期的阴道超声诊断前置血管,将明显提高胎儿的安全性。另外,对可疑病例作经阴道超声检查,不会导致或加重阴道流血。
3·2 判断阴道流血的来源 尽管产前超声检查使一部分前置血管孕妇得以及时诊断,但事实上仍有很大一部分患者表现为妊娠晚期的无痛性阴道流血或产时出血。
因此,如何及时准确地判断出血来源就显得非常关键。通常有以下方法:①细胞形态学检查:显微镜下观察红细胞形态。通常成人红细胞没有细胞核,因此如见到有较大的有核红细胞,则胎儿来源的可能性大。
②蛋白电泳试验:将阴道血经溶血处理后行琼脂糖凝胶电泳30分钟。该法虽然可靠,但耗时较长。③Kleihauser试验:将阴道血制成血涂片,经四碘荧光素染色后显微镜下观察。
含胎儿血红蛋白的细胞会被染成明显的红棕色,而成人红细胞则如同幻影。该试验灵敏度虽较高,但方法繁琐,临床应用性较差。
④碱变性试验:根据胎儿血红蛋白不易被碱变性,而成人血红蛋白则容易碱变性的原理设计的,有Ogita试验、ApT试验、Loendersloot试验等。
Odunsi[5]曾比较过这3种方法,认为其中Ogita试验的灵敏度相对较高,胎儿血浓度达20%即可呈现阳性,试验仅5分钟即可。
产房可常备该试验所需的试剂,并且定期更换。具体方法如下:取一滴血加5滴碱性液(0·1MKOH),摇晃2分钟,加10滴检测溶液(含400ml50%的饱和硫酸铵和1ml10M的盐酸),混合后以毛细管滴于滤纸上成直径20毫米的环。
30秒内观察,抗碱性的胎儿血红蛋白在外围形成一个有色的圈,而变性的成人血红蛋白及细胞碎片则仍位于环的中心。近来,Lindqvist等报道了一种改良的碱变性试验:常用的尿液试管中加入半管0·14M的NaOH溶液,将蘸有阴道血的棉签在试管中搅拌,2分钟后观察颜色变化。
红色为胎儿血,变为棕绿色为母血。该法操作简单、快速(约3~4分钟),为临床医生在阴道流血原因不明的情况下及时诊断提供了一种新的方法。
当然这种改良试验的实际诊断效果还需进一步验证。4 处 理由于并非所有的前置血管病例都能在产前检查时发现,因此,产科医生在进行人工破膜时必须有产科指征,胎膜自然破裂时也须提高警惕,特别对那些有高危因素的孕妇,应密切注意阴道流血和胎心率的变化。
如发生前置血管破裂,虽然胎儿的预后较差,但是如胎儿存活,应即刻剖宫产终止妊娠,同时做好新生儿复苏的准备。新生儿娩出后如有重度贫血情况,可通过脐静脉输血,情况紧急时可先输O型血。
如产前已诊断为前置血管,应在孕35~36周及时剖宫产终止妊娠,术前可用地塞米松促胎儿肺成熟。如胎儿已死亡,则阴道分娩。
产后仔细检查胎盘以确诊。
