医生回答
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新生儿HIE是一个多环节多因素的病理生理过程患儿对缺氧的耐受性差异很大因此HIE的治疗应当根据病人的特点在缺氧缺血的不同阶段进行针对性的个体化联合治疗才能提高疗效减少毒副反应. （1）急性期的处理：①监护：对HIE患儿应密切监护不仅观察神经系统症状还要监护各脏器损害情况.②维持组织最佳的灌流：严重缺氧的新生儿出生时常有低血压可给予多巴胺和多巴酚丁胺维持收缩压在50mmHg以上有利于改善肾脏的灌流和心肌收缩力.由于缺氧后脑血流自主调节功能障碍应尽量避免血压的剧烈波动而致颅内出血.③适当限制液体入量和控制脑水肿：对脑水肿的处理应从控制液体量入手若有明显颅高压症状和体征可予甘露醇治疗每次0.125-0.25/kg间隔6小时甘露醇可减轻脑水肿.④ 控制惊厥：如出现惊厥或兴奋症状选用苯巴比妥苯巴比妥不仅可镇静止痉且可降低脑代谢率改善脑血流减轻脑水肿还有清除自由基的作用.苯巴比妥负荷量15-20mg/kg 缓慢静脉注射或肌注.如未能止痉隔30min加用5mg/kg 直至负荷量30mg/kg给负荷量24h后给维持量每日5mg/kg给1次.⑤维持适当的血糖水平：动物实验证实低血糖会加重HIE而高血糖能降低脑损害的程度.因此在新生儿缺氧时应维持血糖水平在正常水平（70-120mg/dl）. （2）其他治疗：①亚低温疗法：近年选择性头部亚低温（降低脑温2°C-4°C）对HIE的神经保护作用已引起了国内外学者的关注.其可能的作用机理是：降低脑组织的能量需求和耗氧量减轻脑水肿延迟继发性能量衰竭和细胞凋亡延长治疗时间窗与其他干预措施起协同的保护作用.②神经营养因子：近年研究显示神经营养因子可改善细胞周围环境促进受损神经细胞的修复和再生其中研究较多的是碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）和胰岛素样生长因子（IGF-1）. （3）康复干预：0-2岁小儿大脑处于快速发育的灵敏期可塑性强因此对HIE患儿尽早开始感知刺激和动作训练可促进脑结构和功能代偿有利于患儿的恢复和减轻后遗症. HIE的根本问题是神经细胞的死亡使已经死亡的神经细胞恢复是非常困难的虽然神经科学发展非常快很多研究显示神经细胞是可以再生的干细胞神经生长因子的研究也很多但毕竟还处于研究阶段还需要做大量的多中心随机对照临床研究.由于新生儿HIE还没有特别有效的治疗方法各种探索性的治疗比较多一些单位将一些尚处于研究阶段的还没有成熟的治疗技术急于在临床推广应用导致对HIE的过度治疗这是目前比较普遍存在的问题.因此对HIE的治疗应依据循证医学的原则任何新的治疗方法都必须有充分的临床前研究资料有严格的多中心随机对照临床研究的结果. 长期以来国内外对HIE的发病机理进行了大量的研究取得了许多重要成果使我们对HIE有了更多的认识目前认为HIE的发病机理主要包括以下几方面. （1）血流动力学变化：缺氧时机体发生潜水反射为保证重要生命器官脑和心的血供脑血管扩张非重要器官血管收缩这种自动调节功能使大脑在轻度短期缺氧时不受损伤.如缺氧继续存在脑血管自主调节功能失代偿形成压力被动性脑血流当血压降低时脑血流减少造成缺血性损害. （2）脑细胞能量代谢衰竭：缺氧时细胞内氧化代谢障碍只能依靠葡萄糖无氧酵解产生能量同时产生大量乳酸导致酸中毒和脑水肿.无氧酵解产生的能量远远少于有氧代谢必须通过增加糖原分解和葡萄糖摄取来代偿从而引起继发性的能量衰竭造成脑细胞死亡.（3）再灌注损伤与氧自由基的作用：缺氧缺血时氧自由基产生增多和清除减少大量的氧自由基在体内积聚损伤细胞膜蛋白质和核酸致使细胞的结构和功能破坏血脑屏障的结构和完整性受到破坏形成血管源性脑水肿. （4）钙内流：缺氧时钙泵活性减弱导致钙内流当细胞内钙浓度过高时受钙调节的酶被激活如磷脂酶核酸酶蛋白酶等被激活产生一系列的神经细胞损伤和破坏作用. （5）兴奋性氨基酸的神经毒性作用：能量衰竭可致钠泵功能受损细胞外钾离子堆积细胞膜持续去极化突触前神经元释放大量的兴奋性氨基酸（谷氨酸）过度激活突触后的谷氨酸受体导致一系列生化连锁反应引起迟发性神经元死亡. （6）迟发性神经元死亡：缺氧缺血可引起二种不同类型的细胞死亡即坏死和凋亡缺氧缺血后由于急性能量衰竭造成细胞坏死而于数小时后出现迟发性神经元死亡（即细胞凋亡）细胞凋亡是HIE神经细胞死亡的主要形式. 新生儿HIE的病理变化与胎龄损伤性质和程度密切相关主要有以下3种病理形式.①两侧大脑半球损伤：主要见于足月儿窒息为不完全性首先发生器官间的血液分流以保证心脑血供.随着缺氧持续血压下降血流第二次重新分布（脑内分流）即大脑半球的血供由于前脑循环血管收缩而减少而丘脑脑干和小脑的血供则由于后脑循环血管扩张而增加.因此大脑半球较易受损常伴严重脑水肿.②基底节丘脑和脑干损伤：为完全性窒息二次血流重新分布的代偿机制失效脑部损害以丘脑和脑干为主而脑外器官和大脑半球的损害可不严重脑水肿较轻.③脑室周围室管膜下/脑室内出血：主要见于早产儿室管膜下生发组织出血伴脑室内出血。
