得了肾病综合征1年半了（肾小球微小病变型），期间经

附子剂量的问题附子之大剂量应用古已有之.如唐代《千金药方》就有记载用附子达“四两”者（合今约130g按五版《方剂学》所在古今度量衡换算法）近人祝味菊吴佩衡等都能善用大剂量附子屡起沉疴.但同时也有不少医家因畏其剧毒而不敢应用或用之不当反致中毒1文献分析1.1适应证附子为剧毒中药其超大剂量应用风险很大若非确因病证需要万不可轻意运用所以准确地选择适应证非常重要.黄全法认为须是脾肾阳虚脾胃虚寒心阳不振以及寒凝经脉之顽痹以阳虚表现为主者.温诚荣认为主要选用阳虚火衰沉寒痼冷之重症对一般阳虚及阴阳两虚之证应谨慎使用.若阳盛阴虚之证或属阳刚之体者应禁用.并认为下例症状可作为重用附子的参考：亡阳厥脱阳虚大汗淋漓久病畏寒不退脘腹冷痛难愈肢体冰冷长期呕吐清涎水泄无度阴盛水肿难消阳痿火衰寒痹重证严重阳虚头痛或眩晕等.张氏认为用大剂量附子治疗风寒湿痹偏重之痛痹为主症见关节酸麻沉重疼痛剧烈遇寒痛增舌淡紫苔白腻脉弦紧或沉紧.也有人认为大抵痹证疼痛剧烈或苔白或脉细或畏寒具备任何一症即可放手用附子不必左右顾忌.张学义认为附子大剂量久煎(1 h以上)主要有温阳固汗镇痛作用适用于病程长阳气大虚漏汗自汗和体弱久病人络疼痛不已的；一般煎(30 rain左右)主要起激发阳气的作用适用于阴寒凝聚阳虚水泛的患者病程长短不限体质强弱均可.王彦伯经验附子用于引阳归舍3~5 g足矣遇阴冷沉寒必重用其效方弘.粟长远认为大剂量使用附子在顽固的寒湿痹痛腹痛及危急的阳虚病人中往往能力挽沉疴.对于以上所述病证根据各医家经验疗效肯定.适应证主要是阳虚寒凝重症病程多较长久治不效.1.2剂量帅焘总结云南名医吴佩衡用附子经验发现其对一般性虚寒证附子用量通常为20～ 100 g急性阴阳格拒阴盛阳虚之危候则为60～ 250 g.恽铁憔用附子经验凡亡阳之证和阳虚重候当用50 g以上.潘清海认为寒痹痼疾用量30～ 45 g(夏季适当减量.许信国认为常规剂量不能取效辨证确为虚寒之“附子证”者可逐渐递增至 30~60 g.顾玉蓉张云鹏都重用附子治疗痛痹(含类风湿性关节炎)其剂量均为30 g.张广玉治风寒湿痹重用附子剂量为15~30 g或多.周嘉善治痹证寒湿重者常用附片30～45g.王彦伯认为量愈大其毒性愈大故以不超过100 g为宜.赵树珍认为以不超过30 g为宜.黄全法根据阳虚程度掌握在30~120 g之内夏季应以30 g以下为宜且不可随意加大剂量.温诚荣认为重用附子的剂量一般以60~150 g为宜.有人总结王子泉老中医应用附子经验：一般证候用量可在25～30 g重症可至50~60 g少数危急重症可至100 g以上.杜仲平在治疗过敏性鼻炎属阳气虚弱型及腰椎骨质增生而引起的坐骨神经痛雷诺氏病而见阳气不足寒湿阻络型时往往将附片用到50 g.潘清海认为服药后再判附子增减进退有“三问：睡眠小便动静.若服药后变得久不能睡或烦躁不宁或彻夜不眠小便黄赤或短涩即当减其用量.关于什么是超(大)剂量应用《中国药典》还未有明确的标准.附子常规剂量为3~15 g那么大于15 g无疑是超剂量应用了.以上所引各医家所用剂量都是超(大)剂量.但各医家超(大)剂量的频度不一样是否有一比较确定的超剂量频度最能发挥附子的功效尚不清楚.1.3煎服法煎煮方法不当已被公认为附子中毒的重要原因之一.在大剂量应用附子的时候欲要保证用药的安全就必须严格煎服方法.温诚荣L2J认为必须做到：①久煎：先将附子直火煎煮2 h以上直至药液不麻舌为度再加入他药合煎.②加姜：凡重用附子可根据病情加干姜或加生姜同煎加姜煎可消除附子之毒性防止附子炮制不佳又可增强其温阳散寒之效.③1剂药煎煮2次但每次药液不必1次顿服可多次分服但应日尽1剂.④使用大剂量附子时间不宜过长尽量做到三五剂见效收功若要继续使用可逐渐减量.周康应用大剂量附子时并未先煎而是先冷浸l h然后与他药同煎20~30 min煎成药约为250 mL.王彦伯认为用量无论多少务必先煎.20g以下不少于 0.5 h20 g以上不得少于1 h否则有中毒之弊.黄全法认为所用附子须是严格按炮制规范处理的熟附片.将附片同生姜或干姜(用量为附子的等量或 1／2或2／3)文火久煎90～120 min后将滤出液同他药再煎20~30 min此为头煎.二煎如上法时间可适当缩短.两次药液混合早晚各1次饭后温服.连续服用7 d时须停药2～3 d以防蓄积中毒.赵树珍认为大剂量应用时必须煎煮2 h以上至不麻口为度.丁振声在重用附子治疗寒痹时佐以 3：1的干姜或生姜先煎60 min认为不仅毫无毒性而且疗效准确.潘清海认为18 g以上应先煎先煎时间可根据所用克数按每克先煎沸1 min累加.即15～30 g时先煎30 min；45 g先煎45 rain；60 g时先煎60 min.张广玉认为15~30 g混合生甘草生姜先煎60 min后再下余药同煎；30 g以上则用上法煎2 h以上.顾玉蓉在重用附子(30 g)为主治疗寒重型类风湿性关节炎时与干姜10 g先煎30～60 min后下诸药再煎20～30 min认为附子量大而不中毒关键在于炮制久煎减毒.帅焘总结云南吴佩衡先生的经验为“凡有附片之方剂必选用较大之煮药器加多量开水以猛火将附片煮熟.剂量五钱至二两者煮熟二至三小时；如加量则应增加煮沸时间…煮熟后由他人先试尝药液少许总以不麻口为度可免服后中毒.试尝后半小时内如不麻口再入余药煮十分钟即可服用.董晓明将附片捣为小于包谷之颗粒开水煎煮10 min后便为糊状尝之已无麻味.认为种改进后的煎煮既缩短了煎煮时间又节约了药物用量.凌华根据潘清海报道：汤剂中有效成分的溶出率直接受药材体积的影响药材体积越小与溶媒(水)接触的机会越多有效成分就越容易被浸出并指出：药材碎后的粒度以2~4mm最佳.对传统附片煎煮法进行了改良即将含附片之汤剂(后下包煎熔化冲服另炖另煎煮除外)捣碎为散用冷水浸泡3 h以上(以12 h左右为最佳)文火煮沸30 min左右连煮2～3次每4 h服1次；附片用量10～ 200 g共观察224例1532人次无1例发生中毒反应.严肖玲认为先煎能减低毒性但不影响疗效.9～12 g先煎50min；15~20 g先煎1.5 h；25～30 g先煎2.5 h；35～50 g先煎3 h.杜仲平对于乌头附子煎煮时间的经验是：lO g左右水沸时算起煎煮30 min即可；15～20 g煮45 min以上；20～30 g需煎煮60～90 min；30 g左右煎煮90 min；50 g左右煎煮120 min；60 g以上必须煎煮180 min.已故老中医王子泉认为消除附子的毒性关键在于煮透而不是控制它的用量或避免使用某些品种只要按照下述方法煎煮服用就不会发生问题：①煎煮用具最好用药罐或砂锅如果容量不够亦可用洁净的铝锅.煎煮前尽量一次加足水待水开后再投入附子如中途水不够只能添加烧开的沸水切勿中途断火或加入冷水.②煎煮的时间要以附子种类及用量而异常规剂量的黑白附子煎煮 1~2 h就已足够如是盐附子乌头或附子剂量达到200 g以上就要煎煮2～3 h然后取出少许放在嘴里嚼一下如果不感到麻口就可加入其他药物同煎了否则还要再煮一段时间.③服药的碗一定要干燥勿沾冷水服药前后勿进生冷及酸涩食品勿当风受凉.总之改良煎煮法来降低附子的毒性是很具备操作性的易于规定.根据以上医家经验已找到一些有效方法对此继续加大研究使其更加完善和可靠笔者认为很有必要.1.4配伍附子大剂量应用中其抑毒增效药物的配伍非常重要临床历来有此报道.温诚荣在重用附子时方中必加姜：凡重用附子可根据病情加干姜或加生姜同煎因加姜可消除附子之毒性防止附子炮制不佳又可增强其温阳散寒之效还认为复方尽量药味精简力求药专力宏.刘朱岩对附子与干姜甘草大黄木通和生地5种中药配伍进行研究认为均有抑毒增效的功能；另外常用的此类药对还有附子伍白芍附子伍芩连附子伍粳米蜂蜜.翟连俭发现乌梅伍干姜也能抑毒增效.严肖玲总结附子与解毒药的配伍：温里祛寒或回阳救逆与干姜肉桂炙甘草等同煎；寒热并用者可与木通黄连生姜甘草同煎.陈道群等认为大量用附子时必须配伍生姜或干姜.回阳救逆多配干姜温经散寒多配生姜.配伍比例是l：1或3：2.即附子30 g生姜30 g或附子30 g生姜20 g. 遵照此法大量用附子30~60 g从未发生过意外.有人总结《金匮要略》监制乌附毒的配伍特色：①配生姜干姜辛以散寒；乌附与姜的比例一般为1：l或2：l用回阳救逆者选用干姜；用温经散寒则用生姜.②配甘草白蜜甘润缓解.甘草与乌附的比例一般是1：2或2：3；白蜜与乌附的比例一般为1：1或3：2.③配乌梅甘草酸甘化解.并指出使用乌头附子而中毒与否与药物剂量虽有一定关系但其关键还在于配伍和煎煮方法.同时指出学习仲景以生姜干姜甘草白蜜乌梅等药缓解乌头附子之毒还须注意：一是要剂量大应与乌附之量构成比例.二是使用方法宜活既可单独配伍生姜干姜甘草白蜜乌梅也可联合用药.三是配伍与久煎相结合.另外在配伍抑毒机理的实验研究方面也已取得了一些成绩如乌头附子与甘草生姜远志黄芪黑豆等同用总生物碱含量确实减少.此外金银花绿豆亦可解毒.2讨论没有任何理由怀疑附子大剂量应用的功效.检索出的病例中有相当一部分病例均是初用常规剂量附子不效后逐渐加大剂量至数倍以上方取效.如温诚荣治疗中风后遗症l例；翟连俭运用黑附子治验4则；丁振声治疗坐骨神经痛1例等.现在的问题是附子大剂量应用已有很多个人经验但还没有成熟的可靠标准.至少存在以下问题：①附子超大剂量应用客观依据是什么即在哪些情况下附子可以或必须超大剂量使用.②附子大剂量应用其剂量副度相差很大是否可以制定比较统一客观的剂量以及如何确定附子大剂量应用中的超剂量副度(相对常规剂量)其与病证配伍地域个人体质炮制等因素之间有无相关及相关度是多少③附子为剧毒中药实验已经证明煎煮附子确实能使其中毒性较大的乌头碱类生物碱分解为其他成分从而大大降低毒性.目前的问题是附子大剂量应用其煎煮方法各述不一哪些经验较成熟可靠尚不知道.比如有人对吴佩衡先生运用附子进行小样本统计发现中毒者竟有11.3％.另外附子煎煮中多只考虑其制毒效应对附子不同功效的发挥考虑得较少；还有就是在煎煮制毒过程中多考虑延长煎煮时间对其他煎煮条件诸如压力等考虑也不够.④根据中医治病特点复方才是中医治病和中药发挥药效的依据但目前对附子大剂量应用的配伍规律还知之太少.3展望附子为常用中药据“万方数据库”统计其在 500张常用著名方剂中的使用频率为13.20％排第 9位.近年附子超大剂量的应用更拓宽了其临床应用范围同时也为某些疑难重急症(如类风湿性关节炎心脏传导阻滞等)的治疗带来诱人前景.本篇由于篇幅所限仅从临床角度对附子超大剂量应用进行了初步的探讨还有许多问题没有涉及.总之笔者认为采用大面积的临床文献调研结合生药炮制现代药理药化研究成果充分利用现代数学方法和计算机技术对附子超大剂量应用进行系统整理研究是目前中医和中药临床和理论研究都亟待解决的一个问ti 建议：不要盲目加计量中医是要四诊合参的请中医师处方

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