骨性关节炎半月板撕裂如何治疗

半月板损伤的早期伤肢应休息抬高外敷中草药接骨散消除肿胀疼痛.症状减轻后尽早活动锻炼股四头肌恢复膝关节功能.反复复发的手术治疗.半月板撕裂手术治疗从历史上来看对于切除撕裂半月板损伤的冶疗手术指证和手术方法一直存在争　议.尽管一些着名的骨科医生提出撕裂的半月板应完全切除而另外一些则　建议进行次全切除.半月板完全切除的理由通常基于短期功能恢复的标准.在长期随访研究之后人们发现关节退行性病变增加尤其是行全半月板切除术后.Ｗａｌｋｅｒ和Ｅｒｋｍａｎ∷ｒａｕｓｅ　等Ｏｒｅｔｏｒｐ等Ｓｅｅｄｈｏｍ和Ｈａｒｇｒｅａｖｅｓ　也提出可能由生物力学改变而导致的退行性病变与半月板切除的多少成　正比.Ｓｅｅｄｈｏｍ和Ｈａｒｇｒｅａｖｅｓ通过体外实验证实即使切除半月板的１／３也可　使关节接触力的增加高达３５０％　许多研究者发现在动物实验中半月板全切除后退变最为显着半月板　次全切除后则较轻.在人体膝关节镜检查中也发现同样改变在半月板次全　切除后关节软骨退变较轻并且主要发生于先前半月板覆盖的部位.Ｋｉｎｇ　因此得出结论关节软骨退变的程度直接与半月板切除的量成正比.根据我　们的经验假如关节紊乱几乎每天都引起症状如频繁的交锁或反复的慢性　渗出则应切除半月板的病变部分因为由现行的病变所造成的问题远比将　来发生退行性关节炎的可能性或重要性要严重得多.如果行半月板次全切除　时能保留较多的边缘部分那么长期疗效将会改善　只有当撕裂不可修复时进行半月板全切除才是正确的.如有可能应尽　量保留半月板的边缘部分.对于年轻的运动员或其他日常活动需要膝关节大　量运动的人已不再考虑半月板全切除治疗　半月板全切除术后半月板再生情况的动物实验表明尽管存在少许再生　但是关节面透明软骨退变的程度是与半月板切除的量成比例的.Ｃｏｘ　等发　现狗的半月板在部分切除术后没有再生.为促使类半月板组织形成必须切　除整个半月板以显露有血管的滑膜组织或者行半月板次全切除术切除的　位置必须延伸至半月板边缘的血管区.我们也观察到半月板再生的迹象然　而据我们的经验再生的半月板很脆弱我们认为人类再生的半月板的功　能可能没有意义.另外再生的类半月板组织内胶原排列无序没有形成环　状或环形－张力结构.所以如果可能半月板的次全切除术总比全切除术更∩取　无论通过切开关节手术或关节镜技术只切除半月板撕裂部分的手术方法　已有足够的资料和临床结果的支持应作为常规手术方法.通过关节切开来　进行撕裂半月板的次全切除术可能很困难而采用关节镜技术可能就容易得　多.关节镜下的半月板次全切除术在第４８章介绍.半月板开放切除术的介绍　参见本书的以前版本.半月板切除术后的晚期改变没有半月板在患者的余生中膝关节有时也能发挥很好的功能.但有时关　节可发生远期改变.无疑失去半月板对产生这些改变有一定的影响.除了　半月板的病变外许多其他因素均可影响膝关节的远期功能.例如关节对合　关节囊或韧带结构松驰和关节周围肌肉未能完全康复等.在半月板切除后”０年≡ａｐｐｅｒ　和Ｈｏｏｖｅｒ发现８５％的膝关节有退变的Ｘ线证据Ｇｅａｒ发现的　结果是６２％Ｈｕｃｋｅｌｌ发现为５６％　在对半月板切除的患者进行术后间隔期为３个月到１４年的随访　观察后　发现膝关节可单独或联合出现三种改变.这些改变包括⑴股骨髁边　缘出现向远侧延伸的前后方向隆起；

⑵髁关节面的边缘半侧变扁平⑶关节　间隙变窄.Ｆａｉｒｂａｎｋ得出结论认为：这些改变是半月板负重功能丧失的结果　他推论半月板切除术不能被认为是完全无害的手术　∪ｅｎｎｉｎｇ和Ｇｌｉｃｋ报告在接受半月板切除术并伴有前交叉韧带功能不　全的膝关节中术后随访３年以上发生Ｆａｉｒｂａｎｋ所描述一项改变的发生率为８８；

Ａｎｄｅｒｓｏｎ　和Ｌｉｐｓｃｏｍｂ　报告在６８％的病例中有类似的改变.在一项前瞻　性研究中Ｊφｒｇｅｎｓｅｎ　等发现运动员半月板切除术后不适主诉的发生率四年　半时为５３％十四年半时增加到６７％.同期Ｘ线退变表现的发生率从４０％增　加到８９％即在四年半的随访后又有４９％的患者Ｘ光片显示开始发生退变　且外侧半月板切除术后较内侧半月板切除更常见.有大量证据显示半月板切　除后关节内常继发退变但在这些研究中大多数不能确定究竟是原始创伤　损伤的半月板自身还是半月板的切除导致了关节退行性变.或许所有这　些因素及其它因素均对此有影响　半月板撕裂的手术修复半月板修复并不是一个新的概念.1885年Ａｎｎａｎｄａｌｅ报道了２年前所做的　一例前角分离的移位半月板进行成功再附着的手术.此后的文献很少反映出　对半月板修复的兴趣直到１９３６年Ｋｉｎｇ开展了关于半月软骨愈合的研究.∷ｉｎｇ的结论是狗的半月板边缘撕裂只要边缘血液循环丰富或存在与周围带　血管的滑膜的相互交通就可以愈合.Ａｒｎｏｃｚｋｙ等和其他学者在动物实验中证　实半月板边缘１／４～１／３有足够的血管供给足够在此区提供使半月板撕裂　愈合的血管肉芽组织.临床的长期随访研究显示许多边缘和外部血管区的　急性或慢性撕裂在缝合并加以保护后可以愈合.ＤｅＨａｖｅｎ等报告在一组３０　例接受开放性半月板修复手术患者的追踪研究中在平均随访１０.９年后存　活率为７９ˉ仅有７例半月板再次发生撕裂且均发生于不稳定的膝关节　在稳定的膝关节中１２例半月板没有发生再撕裂.ＳｃｏｔｔＪｏｌｌｙ　和Ｈｅｎｎｉｎｇ』Ｓｔｏｒｅ；

Ｈａｍｂｅｒｇ等ＨｅｎｎｉｇＧｉｌｌｑｕｉｓｔ和Ｌｙｓｈｏｌｍ以及其他研究者均报告　半月板修复的成功率很高.据报道使用切开或关节镜辅助的方法修复慢性　和急性撕裂经关节造影或关节镜证实有９０％达到愈合　半月板修复的理想指征是：年轻患者急性半月板撕裂１～２ｃｍ长纵行　边缘性撕裂且需要同时重建前交叉韧带时.其它情况下的半月板修复指征　则不那么明确.ＭｉｌｌｅｒＷａｒｎｅｒ和Ｈａｒｎｅｒ　根据半月板撕裂在三个血管带中不　同的位置进行了分类：红－红全部在血管区；

红－白　在血管区的边缘　和白－白在无血管区.他们建议修复红－红和红－白区的撕裂.修复的能　力或愈合的可能性除了血管因素外还撒于其它多个因素尤其是撕裂　的类型损伤的时间和大小　如果半月板撕裂涉及后角的边缘经后内或后外侧切口显露相对容易　但后者更难一些.在这类半月板撕裂中可修整半月板边缘和滑膜关节囊结　合部并行多针精确定位缝合.根据半月板内的胶原排列方向可沿垂直方向　缝合.如果同时重建后内或后外侧关节囊我们更愿意采用关节切开技术修　复后角边缘的撕裂.位于或接近血管区和无血管区连接处的撕裂必须采用关　节镜下缝合此连接区及其附近部位的长的撕裂经后内或后外侧入路切开关　节来显露和缝合几乎是不可能的.通过切开技术显露延伸至副韧带深面的内　侧撕裂非常困难有损伤副韧带的风险.由于后外侧关节囊不易确定边界　因此外侧半月板后角的撕裂难于显露及缝合而关节镜下修复比较容易　半月板修复缝合能够使组织拉近对合并为愈合组织的血管长入提供　通道.理想的缝合材料至今还不能确定.半月板修复的多数早期报告提倡使　用可吸收缝线例如聚乙醇酸（Ｄｅｘｏｎ）ｐｏｌｙｇｌａｃｔｉｎ－９１０（Ｖｉｃｒｙｌ）或○ｏｌｙｄｉｏｘａｎｏｎｅ（ＰＤＳ）等.不可吸收缝线在正常关节活动的力学作用下经过　一段时间可能断裂.由于人类半月板需要几个月才能完全愈合因此所选择　的半月板修复缝线应该能在该段时间内提供足够的支持　膝关节显着不稳定增加了半月板修复处的张力并大大增加了再次撕裂　的机会.我们进行过仅修复半月板但不恢复韧带稳定性的治疗这只适用于　患者确实愿意显着减少自己的活动并充分认识到关节不稳定更易发生半月　板再次撕裂时.对于年轻的活动量大的患者半月板缝合的同时应行恢复　韧带稳定性的手术.偶发且轻微的半月板撕裂可进行康复治疗和限制活动.与韧带性不稳有关的半月板撕裂如果患者延误了韧带重建或有韧带重建的禁忌证可非手术治疗.在这种关节行半月板摘除尤其是内侧半月板可能引起更严重的膝关节不稳定. 　半月板边缘有血供部分的稳定的垂直纵行撕裂已有非手术治疗愈合的报告.非手术治疗80例稳定性半月板撕裂的结果这些病例包括急性和慢性半月板损伤可有韧带损伤. 　对于累及半月板体部的垂直纵行撕裂如果撕裂的半月板中央部分离开完整的边缘不超过3MM为稳定性.大部分撕裂长度在1CM或以下所有的非全层撕裂均属稳定性.在接受再次关节镜检查的26例患者中17例垂直纵行撕裂完全愈合；

10例放射状撕裂中6例没有愈合的证据. 　如果半月板撕裂为稳定性纵形撕裂即使在初诊时发现伴有韧带松驰或半月板撕裂为慢性撕裂仍有愈合可能.还不能肯定膝关节制动对稳定的半月板垂直纵裂愈合是否有益.此种撕裂无需任何治疗除非半月板撕裂是唯一被检查出的病变且引起需要治疗的症状。