自身免疫性溶血性贫血

*概述　自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是一组B淋巴细胞功能异常亢进产生抗自身红细胞抗体使红细胞破坏增加而引起的贫血.有时红细胞的破坏能被骨髓红细胞生成所代偿临床上不发生贫血即仅有自身免疫性溶血（AIH）.也有人仅可测及抗自身红细胞抗体（AI）而无明显溶血迹象.当机体既产生抗自身红细胞抗体又产生抗自身血小板抗体（甚至白细胞抗体）进而同时出现贫血和血小板减少（或全细胞减少）时称之为Evans.本病临床表现多端温抗体型AIHA多为慢性起病易于反复部分患者有急性发作史发作期间可见畏寒发热黄疸腰背酸痛等血红蛋白尿常见于阵发性冷性血红蛋白尿少见于冷凝集素病病情常反复后期不易控制　病因　1原发AIHA无明确病因的AIHA为原发性AIHA.国内报道占39.7%～58.7%　2继发AIHAAIHA可继发于下列疾埠　A自身免疫性疾埠系统性红斑狼疮类风湿关节炎硬皮症溃疡性结肠炎重症肌无力自身免疫性甲状腺炎低丙种球蛋白血症异常球蛋白血症恶性贫血免疫相关性纯红细胞再生障碍自身免疫性肝病等　B肿瘤性疾埠淋巴瘤白血病浆细胞病组织细胞增生症某些实体瘤等　C感染：各种病毒感染支原体肺炎结核亚急性细菌性心内膜炎梅毒等　分型　分为原发性AIHA和继发性AIHA另外AIHA主要依据自身红细胞抗体的特性分类目前分为3大类即温抗体型冷抗体型和温冷双抗体型.其中每类中又有不同的亚型　临床表现　本病临床表现多端温抗体型AIHA多为慢性起病易于反复部分患者有急性发作史发作期间可见畏寒发热黄疸腰背酸痛等.血红蛋白尿常见于阵发性冷性血红蛋白尿少见于冷凝集素病温抗体型AIHA极罕见；病情常反复常多表现虚中夹实本虚标实的特点.本病以虚为本气血双亏甚则脾肾具虚裁易见面白气短懒言头晕耳鸣纳少便溏腰膝酸软等症.脏腑辨证与肾脾二脏关系最为密切.标实或为湿热之邪或为寒邪；久病入络致气滞血瘀晚期常有积块形成.本病早期治疗应清利湿热与补虚相结合有血红蛋白尿发作　诊断标准　检查AIHA的一般检查主要用于确定被检查者是否贫血是否溶血有无自身免疫迹象或其他原发病　1血象：贫血或伴有血小板白细胞数下降网织红细胞计数升高（再障危象时可明显降低）　2骨髓：多呈增生性贫血（红系以中幼红为主）骨髓象；再障危象时可呈再生障碍性贫血的骨髓改变　3血浆或血清：高血红蛋白症和（或）高胆红素血症　4尿：高尿胆原或高游离HB或高含铁血黄素　5免疫指标：丙种球蛋白量可升高C3水平可下降可出现抗O血沉类风湿因子抗核抗体抗DNA抗体等指标的异常　6其他：包括心肺肝肾功能等检查不同原发采能在不同脏器有不同表现　常规治疗　1病因治疗　积极寻找病因治疗原发病感染所致的AIHA大多可治愈继发性卵巢囊肿畸胎瘤等手术后可治愈继发于造血系统肿瘤的患者在治疗的同时可加强的松多数患者需长期治疗　2肾上腺皮质激素　常规性药物治疗的机理是皮质激素抑制了巨嗜细胞清除被附抗体红细胞的作用或抗体结合到红细胞的作用降低或抑制抗体的产生.一般在用药后4～5天网状内皮系统清除受抗体或补体致敏红细胞的能力即见减退.撤除激素后约10～16%患者能获长期缓解如治疗3周无效需要及时更换中医疗法.发生感染往往诱使溶血加重增加药量同时加强有针对性的抗生素治疗　3免疫治疗　对治疗无效的或必须加依赖大剂量激素维持者切脾禁忌或者切脾无效者均可有使用.治疗期间必须观察血象至少每周检查1次应注意骨髓抑制严重感染　4脾脏切除　适用于原发性温体抗体AIHA年龄在四岁以上激素治疗无效或有依赖者免疫抑制剂治疗无效或有明显的毒副作用者.脾内栓塞的远期疗效不如脾切除　临床实践中一般脾切除的适应证为　A皮质激素治疗无效或有禁忌证者　B需大剂量皮质激素维持者　C溶血常复发者　D皮质激素加免疫抑制剂治疗无效者　5其他治疗　A大剂量丙种球蛋白　B抗淋巴细胞球蛋白　C达那矬有效机制可能有免疫调节作用　D长春新碱　E血浆置换法.AIHA患者输血原则是能不输血就尽量不输血必要时应予以输注洗涤红细胞.冷抗体型AIHA：轻型患者不影响劳动.需要注意保暖.冷凝集素病以治疗原发病为主预后也与原发病有关.有明显溶血时输血要慎重因为正常供血者的红细胞更易遭受冷抗体的损害有冷抗体存在时配血有困难可按温抗体型AIHA输血方案尽心保温下输注浓缩红细胞克服组织缺氧状态.尚需免疫抑制剂抑制抗体的产生可用在处理危重患者的抢救　预后与转归　原发初治患者多数用药后反应良好月余至数月血象可恢复正常但需维持治疗.反复发作者疗效差病程数月至数年不等病死率约50%.继发者预后随原发病而异继发于感染者控制感染后即愈；继发于胶原系统疾病或肿瘤者预后较差Evans综合征也难以治愈可死于出血　难点与对策　难点之

一、提高诊断分型的符合率可溶血性疾病的种类繁多临床表现复杂及不典型许多轻型先天性溶血性贫血常常被忽略；由于溶血性疾病有其溶血的共同点有时临床上会因发现溶血表现后只注意及时进行溶血的对证治疗也因所有溶血在临床表现上有某些共同之处经对证治疗后也会使症状改善而淡漠了对溶血性贫血的分型意识.故而某些先天性溶血长期未被发现每次溶血发作时亦未得到合理的治疗.为了提高诊断及分型的符合率首先应提高临床医生对溶血性疾病的全面认识在临床上发现黄疸患者要警惕溶血性贫血的可能性应把血常规作为必要的检测项目使用同时要及时进行溶血项目筛选检查从而提高诊断的符合率　难点之

二、提高溶血发作防治的效果在溶血发作的预防中出除诱因是防止溶血发作的关键对此类病人要加强对该病的医学知识的方面的教育使患者对该病引起重视提高祛诱因自觉性细菌病毒感染亦诱发或加重急性溶血的发生应该积极加以预防平时应该注意饮食起居预防感冒适当运动以加强顾护正气防止外邪侵袭减少诱因的影响以避免溶血的发作　难点之

三、如何加强预防并发症在重症溶血者可能发生高热急性肾功能衰竭心功能衰竭等并发症危及生命为预防这些并发症的发生对重症溶血者要进行积极治疗控制病情进一步发展如发生高热不退合并感染时宜采用物理降温退热等对症治疗中药予以清热解毒利湿治疗：老龙皮头发七黄芩连翘等中药并可应用抗生素治疗.但应加强药物监护以免使溶血加重.对贫血严重的病例宜考虑高流量吸氧及加用激素治疗必需输血者以洗涤红细胞为宜并注意静脉补液量及补液速度纠正电解质紊乱严防体内酸碱度平衡失调预防加重肾及心功能的负担.中药施以活血化淤温阳利水药如红石耳桃儿七天莲草丹参桂枝等.并施以益气活血淡渗利湿药如黄芪头发七赤芍冬瓜皮车前子等〉复指导　（一）预防：冷凝集素病冷性血红蛋白尿患者应避免受凉通常的裸露部位也不应忽视.温抗体型AIHA溶血的发作无明显诱因部分患者的发作与外伤手术妊娠精神刺激有关应尽力避免.对患者解释本病的基本概念防治要点说明预防的重要性及实施方法.鼓励患者在药物充分治疗条件下自我锻炼与调养以提高体质　〃二）调理　a生活调理：感染劳累精神刺激等常常成为该病发生急性溶血的诱因生活调理至关重要要起居有常随气候的变化及时的增减衣服避免外感　b饮食调理：本病病机为虚夹杂病及多为气血两亏肾则脾肾俱虚平素以虚为主或虚中夹实.禁忌生冷瓜果以免损伤脾胃辛辣滋补之品亦当避免或少食时时顾护脾胃　c精神调理：正确对待疾曹免重体力劳动.避免精神紧张调情致勿激动可适当锻炼以增强体质但气血亏虚者勿练气功以免动气耗血加重气血虚　研究进展　溶血性贫血主要是先天禀赋不足肾精亏虚.后天失样脾胃不健的基础上因感受邪度毒饮食不节劳虚内倦情致刺激加之药物影响而发病饮食不节损伤脾胃温湿中阻郁久化热熏蒸肝胆肝失疏泻肝胆外泻致黄疸或邪毒入营郁久化热血败外漏发黄.病情反复日久脾肾更亏气血难阻因气虚无力推动血液的正常运行而致瘀本病病位在脾涉及肝胆肾为本虚标识之虚平素以本虚为主主要为脾肾两虚气血不足.溶血发生时以标识为主主要为湿热瘀并见　名医论坛　李炜分急慢性从脾胃气血湿热内蕴辩治吴康颂认为急性型多属气虚血亏湿热内蕴慢性型多为脾胃虚弱气血生化无力.按下面四型辨证

(1)湿热内蕴致以清热解毒利湿药用如老龙皮赤芍扫帚七连翘太白米黄芪竹叶

(2)脾虚血亏湿阻内湿治一温中健脾化湿药用如红毛七桃儿七桂枝白术茯苓木香何首乌太白参

(3)脾胃虚弱气虚血亏治以健脾益气生血药用如补血草头发七天莲草红石耳鸡血藤五味子阿胶红枣.〃4）脾肾阳虚治以温补脾肾药用如太白参鹿衔草金丝七防风补骨脂丹参陈皮干姜.黄健从湿热蕴于血分论治李波优针对溶血性贫血施以利湿活血解毒认为其病在百脉所以要从治血入手提出治黄必治血血行黄易却.即在清热利湿基础上加活血药物.李波优指出：治黄需解毒毒解黄易除认为湿热毒邪郁结则湿热益盛湿热益盛则毒邪益炽热助毒势毒蛀热盛若不加用解毒的药物没则湿热难以化散黄疸不易消退　成功案例　国医医案--瘀热化毒入营耗阴型　国医病案号：9800325　患者：女53岁反复发热2年发则数月不退伴有乏力尿黄一年面前确诊AIHA一月前因鼻面部带状疱疹热势驰张日重每天均在38度以上虽然服用激素无效检查发现其巩膜.皮肤黄染不明显血中间接血红素升高.舌紫黯苔薄白脉痃　℃证：瘀热化毒气血两番　治法：凉血解毒清气养阴　方药：康血宁VI+康血宁辅药IX(加减桃儿七蝎子七生地黄羚羊角粉等)服上方药半月后热势减轻后经加减恢复降　点评：本例患者黄疸不显而热势重驰张不退兼有面部疱疹舌紫黯脉痃说明气血败坏凝结成瘀酿毒化火上犯清火总当凉血解毒清热救阴为先以防热血深入血份耗血动风治之不及故用清瘟败毒饮清营凉血解毒…验与体会　溶血性贫血有先天和后天之分从诊断到治疗上都有其特征我们认为溶血性贫血一是分类要明确二是无论先天或后天均应积极消除诱因预防溶血发作对已发作者应眷控制溶血纠正贫血.有明显溶血时输血要慎重必要时应予以输注洗涤红细胞.此外值得注意的是长期反复输血可致含铁血黄素沉着症可损害心肝胰腺性腺及脑垂体等.严重时可心率失常糖尿病溶解贫血的发作从而减轻贫血及减少输血的次数其次可在输血的同时应用铁蛰合剂治疗.可以促进铁的排泄防止铁超负荷并可同时静脉滴注活血化瘀中药如复方丹参注射液血塞通注射液等.*