医生回答
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1．手术治疗血管栓塞干性坏疽是一种进行性血管疾病因管腔内血栓形成发生闭塞引起肢体局部缺血最后导致趾(指)部溃疡、坏疽而此种蹭不同于一般非缺血溃疡或坏疽过去一般多主张等待坏死组织自然脱落或以药膏贴敷使之分离故疗程较长有的则因担心局部手术不愈合而主张行截肢术结果给病人造成终身残废采用截趾(指)术可及时切除感染坏死病灶促进创面愈合缩短疗程且手术操作简单范围小创伤小不增加病人的负担避免了某些不必要的截肢致残但必须严格掌握手术指征否则术后不但不愈合反而易引起急性坏死和炎症扩散十几年来我们采用阿斯匹林、托拉苏林、潘生丁、维脑路通、血管舒缓素、烟酸、654-2、脲激酶等药物结合服中药的方法治疗血管栓塞性疾病通过动脉加压快速注射法起到机械扩张作用同时使药液直接作用于患肢局部达到高浓度促使血管扩张血流加快侧支循环形成同时结合服中、西药对改善患肢血运起到明显的作用为手术创造了有利条件在血运改善的基础上对手术病人应严格掌握以下指征：一是对溃疡、坏疽应按趾(指)局限性慢性溃疡或坏死组织与降组织形成明显的界限且已停止发展局部感染已被控制炎症消退者；
二是趾(指)骨暴露或骨残端骨髓炎形成难以收口愈合者；三是甲下积脓、积液反复多次发作或经久不愈者；四是旧能保留患指长度尤其是拇指原则上不作掌指关节离断足趾若发生大部分干性坏疽且存亡界限清楚可行跖趾关节离断术；
五是慢性溃疡形成较深的窦道估计难以愈合者手术操作要轻巧、细致应注意以下几点：①严格无菌操作坏死感染的组织与降组织孚善膈离减少污染机会防止切口感染；
②为保证血运以采用等长皮瓣为宜切口用利刀一直切至趾(指)骨尽量避免挤压、钳夹组织；③肌腱以利刀快切勿用力向外牵拉防止肌腱回缩将感染带入；
④止血尽量用3个0细丝线结扎或不结扎以免遗留异物影响创口愈合；⑤截骨时断端要用咬骨钳咬平防止遗留骨碎片关节面软骨应剥离干净；
⑥游离皮瓣不宜过长缝合前创面应用温床大霉素盐水轻轻冲洗干净切口内常规放置细橡皮条引流防止淤血而导致感染和胀开；⑦皮肤缝合不能过紧过密否则易发生血运障碍形成坏死对溃疡坏疽应按一般原则处理在血液循环明显改善后再施行大小型截肢手术对截肢术要严格掌握为了眷消灭溃疡可适当放宽截趾(指)指征只要时机合适尽量减少局部血液循环的破坏大多数切口可一期愈合改变了坏疽趾切降不宜缝合的传统观念老年人下肢血管栓塞需手术时一般选择膝以上截肢因患者长期疼痛、感染等因素而致食欲不振引起营养状况较差常存在低蛋白血症如截肢断面太低创口边缘血供不足难以愈合即使作膝上截肢术术后也需间断输新鲜血或血浆以使创面早日愈合2.麻醉截指术以采用臂丛神经阻滞截趾术采用硬膜外阻滞为妥不宜采用局部麻醉后者注药时造成一定的张力有压迫血管、加重趾(指)缺血坏死及感染扩散的危险
