脑梗死第二次复发

眩晕是主观症状是一种运动纪觉或运动错觉。是患者对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍，患者感到外界环境或自身在旋转移动或摇晃，是由前庭神经系统病变所引起。与头晕不同一般来说头晕并无外界环境或自身旋转的运动觉，即患者主诉的头重脚轻、头脑不清楚等。眩晕病因　一假性眩晕　常见于心血管疾病发烧、贫血、中毒性疾病代谢性疾病、视觉障碍、屈光不正颈椎病、更年期综合征和神经官能症等　二真性眩晕　（一）前庭周围性病变　中耳炎如化脓迷路和中毒性迷路炎；药物中毒，如链霉素、新霉素苯妥英钠和卡那霉素中毒；迷路外伤和手术后遗症等；耳硬化、耳石症等的体位性眩晕等；梅尼埃综合征等　（二）中枢部分　1脑干病变1肿瘤如小脑桥脑角占位性病变、第四脑室肿瘤、脑干内肿瘤等2椎基底动脉系统血液循环障碍如基底动脉供血不足时造成的颅性眩晕，小脑后下动脉血栓形成、颈椎病等造成的椎动脉供血不足等3脑干的炎症、多发性硬化、颅后窝病变前庭神经元炎症。4脑干外伤及颅后窝先天性畸形等　2皮质性病变颞叶肿瘤或局限性炎症、脑血管病、癫痫以及血管性头痛炎症、变性性疾病、颅脑外伤癫痫等。眩晕诊断　一病史　采集病史时需询问患者的起病诱因什么情况下发病，有无规律性，发作时持续的时间间歇期时间，间歇期是否能够完全缓解，是否仍有症状发作时有无听力的下降，耳鸣，与体位有无关系有无恶心、呕吐，或伴有其他神经系统症状有无行走偏斜与倾倒，有无全身症状，视力障碍颈椎病，贫血等。既往史及特殊用药史应注意感染史和药物中毒史等。患者在叙述眩晕时多用“头晕眼花“天旋地转“忽忽悠悠“跌跌撞撞“像坐船“头重脚轻“步态不稳”等语言表达　二体格检查　1全身检查注意有无颈椎病，视力异常，贫血高血压，动脉硬化，中毒感染等　2常规耳科检查主要检查听力及有无内耳疾病　3神经系统检查注意有无神经系统定位体征和精神症状。常用的检查方法有：共济运动是否协调，如跟膝胫试验闭目难立征，直线行走试验等及有无面部神经麻痹等　4眼征是否有眼震，眼震的性质，及有无眼球运动障碍等　三辅助检查　1电测听、听觉、脑干及体感诱发电位　2视力、视野、眼底及眼震图　3脑CT或MRI，腰穿脑脊液检查。排除颅内占位脑血管病，炎症等。经颅多普勒检查脑血管是否有脑血管痉挛或扩张应注意两侧是否对称等。眩晕鉴别诊断　眩晕是临床上常见症状是指患者对空间定向感觉的主观体会错误（主要是定向感觉障碍或平衡感觉障碍）。患者自觉周围物体旋转或向一侧移动，或觉自身旋转摇晃、上升或下降等。眩晕还常被诉说为天旋地转晕晕乎乎、头晕眼花等。在眩晕出现的同时常伴有站立不稳、倾倒、恶心呕吐、眼球震颤、面色苍白出汗和脉搏、血压的改变　一椎基底动脉供血不足性眩晕　椎基底动脉供血不足多发生在中老年人多有动脉硬化或颈椎病的病史，临床症状可多种多样，最主要的症状为眩晕发作持续时间一般为几个小时，可每日发作多次或很长一段时间发作一次。发作时可伴有视力障碍共济失调，恶心、呕吐呼吸困难，头痛，意识障碍以及脑干定位体征等　眩晕的性质可为旋转性浮动性、移动性、双下肢发软站立不稳、摇晃感、倾斜感等可伴有单侧或双侧耳鸣和听力下降。视力障碍可表现为一过性黑蒙或视野缺损，不是因为影响了大脑后动脉的血液供应而导致共济失调不表现为躯体和步态的平衡失调，闭目难立征阳性，可伴有眼球震颤等头痛主要是后枕部和顶枕部疼痛明显，性质可为跳痛、胀痛并伴有恶心、呕吐等症状。意识障碍是由于脑干急性缺血累及网状结构的上行激活系统表现可以是当患者体位改变时，立即感到四肢无力，双下肢肌张力突然消失而摔倒此时意思可以是清楚的，能很快恢复活动。病情重时可有突然晕阙甚至昏迷脑干缺血影响到脑干核团及在脑干走行的传导神经纤维时可有脑干定位体征，如：球麻痹、交叉性瘫痪四肢瘫痪，面部或肢体麻木等　二梅尼埃综合征　梅尼埃综合征主要是表现为发作性眩晕恶心呕吐、耳鸣耳聋及眼球震颤。目前认为本病的发病机理是：因膜迷路积水水肿，耳蜗管、椭圆囊和球囊膨胀突入壶腹和半规管所以内淋巴压力猛烈增加，超过限量时，即发生眩晕恶心呕吐的临床症状，耳蜗管膨胀时，可使听力时好时坏如反复发作或长期受压而导致变质，使听力消失　临床上青壮年多见老年人少见，男性多于女性。眩晕为主要症状发作前可无先兆，持续数分钟至数小时，开始发作眩晕即达高峰患者感到自身或周围物体在旋转而甚感恐惧，经常用力抓住物体而不敢松手。剧烈眩晕之后患者仍有头晕、嗜睡、轻度旋转感和全身疲劳感一般持续几天后逐渐好转。发作频率不一致，一般数日至数年发作一次眼球震颤在眩晕发作时可以出现，为短暂性水平眼震，有时呈轻度旋转混合性眼震患病时间长者，眼震可以不明显。梅尼埃综合征发作前几日至数月可有耳鸣和（或）耳聋为持续性高音调耳鸣，以“呼呼声”为背景，混有尖锐的尖叫声或机器声发作期上述症状明显加重。耳聋为神经性耳聋，每次发作都将使听力进一步减退即呈阶梯式逐渐加重。可以伴有植物神经系统症状，主要是恶心呕吐也可有面色苍白、出冷汗，以及腹部疼痛和腹部不适等梅尼埃综合征的诊断主要根扰发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐和眼球震颤等四大症状结合发病年龄，发作形式和反复发作的特点来判断，诊断并无困难　三小脑血管病变所致眩晕　急性小脑出血或梗塞时患者可出现急性眩晕伴有恶心、呕吐，眼球震颤吞咽困难，发音异常，常侧肌张力下降共济失调等。通过脑CT和MRI能够发现病变部位和病变性质　四桥脑小脑角肿瘤眩晕　桥脑小脑角肿瘤以神经纤维瘤多见尤其是跌神经瘤常见。早期由于肿瘤的刺激症状，而表现为患侧耳鸣高音调，少数类似笛声，开始为阵发性后逐渐成为持续性，伴有眩晕，进行性耳聋部分患者可以缺乏耳鸣，临床上容易误诊。肿瘤继续发展压迫三叉神经出现患侧面部麻木，感觉减退，重者可有面神经麻痹肿瘤继续发展可影响后组脑神经而导致声音嘶哑、吞咽困难、提肩力量差以及共济失调、粗大眼震、患侧肌张力下降等晚期肿瘤对脑干和小脑压迫，可出现锥体束征阳性，甚至阻塞导水管引起头痛、呕吐、视乳头水肿等颅压高的症状　桥脑小脑角肿瘤的主要临床表现以耳鸣耳聋，眩晕，眼球震颤伴有神经系统定位体征等，可有强迫头位。CT或MRI能够发现病变MRI优于CT　五前庭神经元炎　病变可能位于前庭神经核前庭神经、前庭神经节及前庭神经末梢的整个通路上，病因仍不清楚可能是病毒感染所致。病变前多有病毒感染、受凉等诱因发病突然，常在早晨发病，最突出的症状是严重的眩晕重者可以跌倒，伴有恶心、呕吐患者不敢睁眼，闭目卧床不敢活动。查体可见双眼持续快速、自发性眼震。容易与梅尼埃综合征相混其鉴别要点为：1前庭神经元炎较少合并耳蜗神经症状，而梅尼埃综合征是主要症状之一。2前庭神经元炎的眩晕是持续性较少有复发和缓解，而梅尼埃综合征是反复发作和缓解。3前庭神经元炎病前多有感染发热病史而梅尼埃综合征以复发和缓解　交替发生为其主要临床特点　六第四脑室占位性病变和小脑蚓部肿瘤引起的眩晕　第四脑室肿瘤囊性肿物以及小脑蚓部肿物当突入第四脑室时，影响脑脊液的循环，可引起剧烈的眩晕呕吐、头痛、视力障碍复视、眼底视乳头水肿和眼底出血等。第四脑肿瘤可原发于脑室内结构如脉络乳头状瘤，也可来自脑室系统的室壁组织　小脑蚓部的主要功能是维持躯体平衡病变时引起眩晕，站立不稳、醉汉步态多无眼震。半球病变起的眩晕为多伴有眼震　第四脑室占位病变部分患者的肿物有一定的活动度。当头位变动时，可突然阻塞脑室出口引起急性颅内压增高，表现为剧烈头痛，呕吐眩晕，重者可引起意识障碍。这种现象叫Brun征这种表现容易与位置性眩晕相混，应注意细致询问病史，以免误诊　七前庭性癫痫（眩晕性癫痫）　眩晕中枢位于颞上回后半或颞顶交界处任何刺激性病变影响到了上述结构时，便可导致前庭性癫痫发作。以肿瘤炎症、脑血管病、外伤等多见　临床上类似梅尼埃综合征为发作性，患者感到轻度的行走不稳，可有幻听多伴有短暂性晕厥、自动症、不自主性的咀嚼面部抽动、甚至癫痫大发作等，应考虑颞叶癫痫　八药物性眩晕　许多药物可以损坏第八对脑神经而怪致眩晕如链霉素、新霉素、卡那霉素奎宁、苯妥英钠、水杨酸钠等临床上以链霉素比较常见。下面以链霉素为例进行描述　关于链霉素的对第八对脑神经的毒性作用的用量和时间个体差异较大，敏感者极少量即能导致中毒反应，一般业说每日用量在1-2g以上，伴有肾功能损坏者更易导致中毒表现。毒性表现在耳蜗神经和前庭神经两部分既有眩晕的表现又有听力下降的表现。临床表现主要是自发性眩晕，多有周围环境颠簸不不定期的感觉旋转感少见，头晕、恶心呕吐行走不稳，及伴有耳聋。眼球震颤不多见随着时间的推移，眩晕逐渐好转　苯妥英钠在治疗癫痫病时有时有中毒现象，主要表现为眩晕和以躯体为主共济失调表现，一般来说药后能自行缓解恢复正常　九前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别

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