小儿传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症　传染性单核细胞增多症（infectiousmononucleosis）是由EB病毒（Epstein－Barrvirus、EBV）感染所致的急性传染病临床上以发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾大、外周血中淋巴细胞增加并出现异型淋巴细胞等为其特征近百年来、该病作为常见病受到医学界重视但其症状与体征变化多端、症状多样化、不典型性给诊断治疗带来困难目前国内外学者不断摸索改进实验室诊断方法、寻找新的检测项目、以求早期诊断、合理治疗病因　EBV是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒、属疱疹病毒属、主要侵入B淋巴细胞（B淋巴细胞表面有C3a受体、与EBV受体相同）EBV有5种抗原成分、均能产生各自相应的抗体：①衣壳抗原（VCA）：VCAIgM抗体早期出现、多在1—2个月后消失、是新近受EBV感染的标志VCAIgG出现稍迟于前者、但可持续多年或终生、故不能区别新近感染与既往感染②早期抗原（EA）：可再分弥散成分D和局限成分R、是EBV进人增殖性周期初期形成的一种抗原、其中EA—D成分只有EBV特异的DNA多聚酶活性EAIgG抗体是近期感染或EBV活跃增殖的标志该抗体于病后3—4周达高峰、持续3—6个月③核心抗原（EBNA）：EBNAIgG于病后3—4周出现、持续终生、是既往感染的标志④淋巴细胞决定的膜抗原（LYDMA）：为补体结合抗体、出现和持续时间与EBNAIgG相同、也是既往感染的标志⑤膜抗原（MA）：是中和性抗原、可产生相应中和抗体、其出现和持续时间与EBNAIgG相同流行病学　本病世界各地均有发生、多呈散发性、也可引起小流行一年四季均可发病、以晚秋至初春为多患者和EBV携带者为传染源病毒大量存在于唾液腺及唾液中、可持续或间断排毒达数周、数月甚至数年之久传播途径主要经口密切接触而传播（口一口传播）、飞沫传播虽有可能、但并不重要偶可经输血及粪便传播、关干宫内传播问题尚有争议本病多见于儿童及青少年、性别差异不大、6岁以下儿童多呈隐性或轻型感染、15岁以上感染后多出现典型症状发病后可获得持久免疫力、第二次发病罕见临床表现　潜伏期5—15天起病急缓不一症状呈多样性、因而曾将本病分为多种临床类型、如咽类型、腺热型、淋巴结肿大型以及肺炎型、肝炎型、胃肠型、皮疹型、脑炎型、心脏型、生殖腺型等、以前三型最为常见近半数患者有乏力、头痛、鼻塞、恶心、食欲减退等前驱症状发病期典型表现有：1．发热　一般均有发热、体温38．5－40℃、无固定热型、部分患者伴畏寒、寒战、热程数日至数周、中毒症状多不严重2．淋巴结肿大　约70％的患者有淋巴结肿大、在病程第一周内即可出现、浅表淋巴结普遍受累、以颈部最为常见、腋下、腹股沟次之肿大淋巴结直径很少超过3cm、中等硬度、无粘连及明显压痛、常在热退后数周才消退肠系膜淋巴结受累时可有腹痛及压痛、有时可见纵隔淋巴结肿大3．咽峡炎　咽部、扁桃体、悬雍垂充血肿胀伴有咽痛、少数有溃疡或伪膜形成、如咽部肿胀严重者可出现呼吸困难及吞咽困难4．肝脾大　肝大者占20％一62％、并伴有急性肝炎的上消化道症状肝功能异常者可达2／3、部分患者有轻度黄疸约半数病人有轻度脾大、有疼痛及压痛、偶可发生脾破裂5．皮疹　约10％患者在病程1－2周出现皮疹、呈多形性、以丘疹及斑丘疹常见也可有荨麻疹或猩红热样皮疹、偶见出血性皮疹多见于躯干部位、1周内消退部分患儿可有上眼睑浮肿6．其他　在不同病期、个别患者可出现不同脏器受累的临床表现在急性期可发生心包炎、心肌炎在整个病程中患者都可出现神经症状、如格林一巴利综合征、脑膜脑炎等在后期偶可发生血小板减少性紫癜等患者也可出现肾炎、胃肠道出血（因淋巴组织坏死溃烂所致）、间质性肺炎等症状　原发性免疫缺陷病X一连锁淋巴增生综合征患儿可因爆发型传染性单核细胞增多症而危及生命、或发生巨噬细胞嗜血综合征、骨髓衰竭、淋巴系统恶性肿瘤及淋巴细胞增生性疾病实验室检查1．外周血象　血象改变是本病的重要特征早期白细胞总数多在正常范围或稍低、发病1周后、白细胞总数增高、一般为（10-20）х10^9/L、高者可达60X10^9／L单个核细胞增多为主、占60％以上异常淋巴细胞增多10％以上或其绝对值超过1．0X10^9／L时具有诊断意义血小板计数常见减少、可能与病毒直接损伤及免疫复合物作用有关2．血清学检查〃1）嗜异凝集试验：患者血清中出现IgM型嗜异性抗体、能凝集绵羊或马红细胞、阳性率达80％一90％、效价高于1：64经豚鼠肾吸收后仍阳性者、具有诊断意义5岁以下小儿试验多为阴性（2）EBV抗体检测：用免疫荧光法和酶免疫吸附法检测血清中VCAIgM和EAIgGVCAIgM是新近EBV感染的标志、EAIgG是近期感染或EBV复制活跃的标志、均具有诊断价值（3）EBV抗原检测　Southern印迹法可检测整合的EBVDNA；

原位杂交可确定口咽上皮细胞中EBV的存在；聚合酶链反应可敏感、快速、特异地检出标本中的EBVDNA诊断和鉴别诊断　诊断以典型临床表现（发热、咽痛、肝脾及浅表淋巴结肿大）、外周血异型淋巴细胞＞10％和嗜异性凝集试验阳性为依据、并结合流行病学资料多可作出临床诊断对嗜异性凝集试验阴性者可测定特异性EBV抗体（VCAIgM、EAIgG）以助诊断　本病应注意与肺炎支原体、巨细胞病毒、腺病毒、甲肝病毒感染、风疹、疱疹性咽炎所致的单核细胞增多相区别其中巨细胞病毒所致者最常见、有人认为在嗜异性抗体阴性的类传染性单核细胞增多症中、几乎半数与CMV有关纵隔淋巴结肿大者、应于淋巴瘤等恶性疾病鉴别治疗　本病多呈自限性、预后良好、一般不需特殊治疗、主要对症治疗急性期特别是出现肝炎症状者应卧床休息、并按病毒性肝炎对症治疗有明显脾大者应严禁参加运动、以防脾破裂抗菌药物对EBV无效、仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时忌用氨华西林或阿莫西林、以免引起皮疹、加重病情于疾病早期、口服阿昔洛韦（acyclovir、无环鸟昔）800mg／d连用5天、有一定疗效此外、阿糖腺昔（adeninearabinoside、Ara—A）、泛昔洛韦（famciclovir）、α干扰素（interferon、IFN）等抗病毒药物亦有一定治疗作用重型患者发生咽喉严重病变或水肿者、有神经系统并发症及心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫应等并发症时、应用短疗程糖皮质激素可明显减轻症状发生脾破裂时、应立即输血、并作手术治疗预防　近年来、国内外正在研制EB病毒疫苗、将来除可用以预防本病外、尚考虑用于EBV感染的相关的儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防