自身免疫性甲状腺炎

无明显症状、甲状腺增大不明显者随访观察一部分病人可保持数年病情稳定无须治疗1.甲状腺激素甲状腺明显肿大伴有压迫症状时应给予甲状腺制剂以缩小腺体及补偿破坏的甲状腺功能并可使抗体滴度下降对有疼痛或触痛的病人也可使疼痛缓解适当治疗数月后25%的腺体完全回缩5O%缩至原大小的一半10%～20%无变化一般新近发生的甲状腺肿或较为年轻的病人对治疗反应较好老年病人缩小较慢已有纤维化的病人治疗反应往往不佳从小剂量开始(1)甲状腺粉(片：激素含量不够准确且T3比例较高已少用10～40mg/d酌情逐渐(2～4周)增至120～240mg/d病程久、老年病人或共存缺血性心脏病者初始剂量需更小增量需更慢(4～8周)儿童及发育期患者如无禁忌情况开始即可给予足量或接近足量以利其生长发育(2)左甲状腺素钠(L-T4：12.5～5Oμg/d酌情渐增至150～200μg/d选择有效维持量长期服用以往认为治疗甲状腺功能减退症以左甲状腺素钠(L-T4)最符合生理情况也最适合长期甲状腺替代治疗最近的研究报道表明以碘塞罗宁(T3)部分取代甲状腺素可明显改善患者情绪与神经精神功能有关甲状腺激素应用时机问题：各家意见尚不完全一致有人主张一经确诊本病即应投与一定量甲状腺制剂认为如此可能预防及阻止恶性变多数临床医师则以甲状腺功能减低(亚临床及临床减低)及压迫症状作为用药指征有作者推荐的治疗指标是：血清TSH＞10mU/L伴有进展到甲状腺功能减退症的高危险因素：高滴度甲状腺自身抗体、45岁以上或男性患者无心脏病反之可随访如果是流行病学调查而非诊疗当中则上述TSH血清水平在半年之后复查以后每1～2年重复并酌情处理研究发现当血清TSH＞10mU/L时甲状腺激素治疗可显著降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平而TSH<10mU/L时则上述指标不受甲状腺激素治疗的影响慢性自身免疫性甲状腺炎甲状腺功能减退时约10%～24%病人在甲状腺激素使甲状腺功能恢复正常而停药后仍保持功能正常在1年以上有作者研究可预测恢复正常甲状腺功能的指标是：有甲状腺疾患家族史、年轻、甲状腺肿大明显(治疗前常＞35g、131Ⅰ摄取率增高、甲状腺素对TSH反应正常以及TSH受体阻断抗体转阴有作者建议具有上述特点的病人应在替代治疗1年后进行甲状腺激素停用试验这种临床缓解可能归因于TSHR[Block]Ab的消失或由于某些影响因素的终止：如细胞因子、锂剂、胺碘酮或其他含碘剂的停用但这部分病人在停药后需密切检测甲状腺功能变化尤其在进食高碘或低碘饮食或重新启用上述药物时在这些病人当中也不排除存在先前未作出病因诊断的自限性甲状腺功能减退如亚急性、产后或无痛性甲状腺炎妊娠妇女服用甲状腺激素应适当加量但应注意过量甲状腺激素不利于胎儿脑发育在甲状腺制剂加量过程中有假性痛风(关节滑液中存在焦磷酸盐结晶沉积)发作的报道2.糖类肾上腺皮质激素仅使腺体暂时缩小发病急或伴有疼痛者可短期应用对控制病情进展改善症状降低抗体滴度有一定效果但停药复发且顾及其副作用一般不主张长期应用类固醇激素对慢性淋巴细胞性甲状腺炎相关性多发性肌炎效果肯定有作者比较甲状腺局部注射地塞米松与口服甲状腺粉(片)对慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺形态、抗体及疗效的影响结果显示局部激素治疗可明显降低TPOAbTGAb水平缩小甲状腺最大直径及面积并明显升高甲状腺激素水平降低TSH水平其疗效大疗程短无不良反应3.手术有严重压迫症状而药物治疗不能缓解或不能除外恶性蹭时考虑手术治疗有人主张甲状腺组织弥漫性损害者如有进展性甲状腺毒症或颈部压迫也可手术治疗Wortsman提出慢性淋巴细胞性甲状腺炎时手术探查的指征：①合并冷结节；

②甲状腺肿大明显并伴有疼痛；③颈部淋巴结增大并有粘连；④声音嘶哑；⑤治疗中甲状腺继续增大或结节不缩小术后常规应用甲状腺激素替代治疗也有作者认为恰当地行甲状腺病灶切除(每侧保留5～6g)是慢性淋巴细胞性甲状腺炎治疗安全有效的方法手术后随访3个月至7年甲状腺功能减退的发生率9.7%另一组随访3～10年甲状腺功能减退的发生率为4.7%可能与手术去除抗体产生的场所有关4.生物疗法抗原特异性技术(如静脉注射可溶性TgTg-特异性T淋巴细胞、非特异性疗法(如注射抗MHC-Ⅱ类抗体、抗CD4抗体、IFN-γ单克鹿体等但均处于研究阶段单独采用去血浆疗法具有好的疗效但价格昂贵5.并发甲状腺淋巴瘤需行单一局部放射治疗或联合化疗5年生存率13%～92%65岁以上肿瘤较大、生长快组织学高级别者预后不良应避免给有本病病史的妇女使用含碘药物以免诱发甲状腺功能减退症本病当妇女妊娠时应避免过量碘摄入以免碘经胎盘传递致胎儿TSH增高进而发生新生儿甲状腺功能减退