医生回答
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你好溃疡性结肠炎是一种原因不明的慢性结肠炎蹭主要限于结肠的粘膜表现为炎症或溃疡多累及直肠和远端结肠但可向近端扩展以至遍及整个结肠有持续性或反复作粘液血便、腹痛伴有不同程度的全身症状但不应忽视少数只有便秘或无血人理的患者既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、肝脾等肠道外表现在排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及Crohn病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎的基础上可按下列标准诊断：①根据临床表现结肠镜检查之1、2、3三项中之一及/或粘膜活检可以诊断本病②根据临床表现及钡剂灌剂灌肠有①②或③之一项者可以诊断本病③临床表现不明显而有典型结肠镜检查或钡剂灌肠典型改变者可以诊断本病④临床表现有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者应列为疑诊随访诊断步骤临床有慢性粘液血便疑诊本病时应作下列检查：①多次粪便培养痢疾杆菌涂片找阿米巴以及根据流行区特点除外痢疾和血吸虫病等②乙状结肠镜或结肠镜检查兼作粘膜活检暴发型或重症患者可以暂缓检查③钡剂灌肠了解蹭的性质、程度及范围同时除外其他疾病一个完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、蹭范围及病态分期1.类型慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型、蹭范围及病态分期(注：①初发型指无既往史的首次发作暴发型症状严重伴全身中霉性症状伴中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症除暴发型外各型均有不同程度分级并可相互转化②轻度患者腹泻每日3次便血轻或无无发热、脉搏加快或贫血血沉正常中度介于轻度和重度间重度腹泻每日6次以上明显粘液血便体温37.5℃以上脉搏在90/min以上血红蛋白<100g/L血沉30mm/第1小时)2.病情程度轻度、中度、重度3.蹭范围直肠炎、直乙结肠炎左半结肠炎右半结肠炎区域性结肠炎全结肠炎4.病态分期活动期缓解期辅助检查1.结肠镜所见①粘膜有多发性浅溃疡伴充血、水肿蹭大多从直肠开始且呈弥漫性分布②粘膜粗糙呈细颗状粘膜血管模糊脆易出血或附有脓血性分泌物③可见假息肉结肠袋往往变钝或消失2.粘膜活检组织学检查呈炎症性反应同时可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异尝杯状细胞减少及上皮变化3.钡剂灌肠所见①粘膜粗乱或有细颗粒变化②多发性浅龛影或小的充盈缺损③肠管缩短结肠袋消失可耻下场呈管状5.手术切除或病理解剖学可见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点鉴别诊断1.慢性细菌性痢疾常有急性细菌性痢疾史抗菌药物治疗有效粪便培养分离分离出痢疾杆菌结肠镜检时取粘液脓性分泌物培养的出性率较高2.慢性阿米巴痢疾蹭主要侵犯右侧结肠也可累及左侧结肠结肠溃疡较深边缘深切溃疡间粘膜正常粪便或结肠镜取出的分泌物中可找到阿米巴滋养体或包囊抗阿米巴治疗有效3.血吸虫病在流行病区有疫水接触史粪便检查可见血吸虫卵孵化毛蚴阳性直肠镜检在急性期可见直肠粘膜有黄褐色颗粒活检压片或组织病理检查可见血吸虫卵患者常伴肝脾肿大4.Crohn病5.肠易激综合征粪便有粘液但无脓血可有便秘和腹泻交替常伴腹痛、腹胀、肠鸣及全身神经官能症各种检查无明显品质蹭发现症状与情绪、精神状况密切相关6.结肠癌多见于中年以后肛门指诊常能触到肿块粪潜血常阳生X线钡剂灌纤维结肠镜检有鉴别诊断价值值得注意本病易与慢性菌痢混淆诊断二者均为慢性脓血便肠镜为慢性炎症尤其对未发现肠粘膜质脆易于出血、腺体排列异常和隐窝脓肿钡灌肠未发现结肠袋改变等较为特异蹭仅见慢性炎症或毛刺或锯齿状阴影时更易误诊作者曾对16例慢性脓血便肠镜报告为慢性结肠炎钡灌肠示毛刺或锯齿状阴影诊断为溃疡性结肠炎者进行研究发现6例为慢性菌莉均为多次（3～6次）加强的松激发（大便培养前口服强的松3日每日40mg）后大便培养出弗氏痢疾杆菌者应引以为戒其他尚需鉴别者有：肠结核、缺血性结肠炎、伪膜性肠炎、放射性肠炎、结肠息肉病、结肠憩室炎等溃结治疗应采用综合疗法包括休息、饮食调节进少渣饮食忌食乳类及过敏食品重得应行肠外营养（TPN）纠正水电解质紊乱补充蛋白质改善全身状况解除精神因素及对症治疗一.溃结的药物治疗1.柳氮磺胺吡啶（SASP）类SASP治疗溃结已多年口服4～6g/日64%～77%患者疗效良药苦口好症状缓解后以2g/日维持至少1年89%的患者可保持无症状SASP用量大时疗效提高但副作用亦增加SASP到结肠后被肠内细菌偶氮还原酶裂解为5-氨基水杨酸（5-ASA）和磺胺吡啶前者为有效治疗部分后者为引起副作用因素若仅服5-ASA因被上消化道吸收无足量药物到达结肠而难生疗效近年研制了5-ASA口服新剂型如潘他沙（Pentase）、Ascol、奥柳氮（Olsalazine）、Poly-5-ASA、Balsalazide等由于不含磺胺吡啶副作用降低近年不少学者注意到局部给药能减少副作用如应用SASP或5-ASA肛栓或灌肠剂局部药物浓度提高并维持时间较久使疗效提高尚有报告局部用药与全身治疗有协同作用可减少SASP口服量其治疗机制与抑制白三烯、前列腺素等的产生亦可抑制自由基等有反应尚有皮疹、粒细胞减少、肝肾损害及胰腺炎等其发生率与用量成正相关2.4-氨基水杨酸（4-ASA）又称PAS系一抗结核药以2g溶于100ml水中每日保留灌肠1次治疗8周有效率达83%Ginsberg等报道4-ASA每日分次口服4g经12周治疗55%患者疗效良好4-ASA对溃结治疗的机制尚不明3.肾上腺皮质激素能降低毛细血管通透性稳定细胞及溶解体膜调节免疫功能减少巨噬细胞及中性白细胞进入炎症区能阻滞白三烯、前列腺素、血栓素等形成降低炎症反应而使溃结临床症状迅速改善一般活动性溃结口服的松40～60mg/日；
病情重口服疗效不佳者可静脉滴注琥珀酸氢化考的松200～300mg/日或以琥珀酸氢化考的松100mg加入100ml液体中直肠滴注优于保留灌肠糖皮质激素长期应用易生副作用故待症状好转后应渐减量经2～3个月停药对溃结缓解率约为55.7%～88.2%长期持续应用糖皮质激素维持治疗并不能防止复发近年一些新型皮质激素如丁地去炎松（Budesonide）、巯氢考的松（Tixoctopivalate）等无全身副作用灌肠治疗溃结疗效优于其他皮质激素有人用丙酸氟替卡松（FluticasonPropionate）系一口服后全身生物利用度低的含氟皮质类固醇具有不易被吸收大部到达结肠的特点以每次5mg每日4次口服共4周其疗效因用量小较泼尼松稍差如提高用量疗效亦提高但很少有副作用尚有糖皮质激素泡沫剂（Foam）小剂量直肠注入与大剂量氢化考的松保留灌肠疗效相等较灌肠方便4.免疫抑制和免疫调节剂当糖皮质激素治疗不佳或不能耐受其副作用时可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺、6-MP等；
近年应用氨甲喋呤、环孢素-A（Cyclospin-A）10mg/kg有时获良好疗效但这类药均有一定副作用应慎用亦有报道应用青霉胺、左旋咪唑、干扰素、7S-γ球蛋白等有一定疗效5.鱼油（Fishoil）为白三烯合成抑制剂口服鱼油辅助治疗轻、中度活动性溃结可获临床改善有报道在用糖皮质激素、SASP治疗的同时辅以口服鱼油5.4g/日可提高疗效6.灭滴灵可抑制肠内厌氧菌、减轻溃结症状另外灭滴灵有影响白细胞趋化性及某些免疫抑制作用对溃结有一定疗效但用量大、用时较久易生胃肠反应7.色甘酸二钠能稳定肥大细胞膜阻止脱颗粒抑制组织胺、5-羟色胺、慢反应物质等介质释放减轻抗原-抗体反应对肠壁损伤200mg/次每日3次餐前服；
或600mg保留灌肠有报道与强的松20mg疗效相似8.抗感染药对有并发感染者应有针对性选用抗生素但不宜作为常规用药以免改变患者对SASP的疗效和反应9.其他药物①可乐定（Clonidine）有抑制肾素及一些神经介质释放作用口服0.15～0.225mg/次每日3次对溃结有疗效②钙通道阻滞剂如异搏定、硝苯吡啶具有止泻、止痛和抑制分泌等作用桂利嗪50mg每日口服4次亦有较好疗效③甲氰咪胍、雷尼替丁等H2受体阻滞剂通过抑制肠壁肥大细胞释放组织胺减少溃结便次等症状④氯喹可能减慢抗原反应促使肠上皮细胞功能正常可使溃结症减轻此外自由基清除剂超氧化物歧化酶、5-脂氧合酶抑制剂Zileuton(A-64077、酮替芬（Ketotifen）等均可使溃结症状缓解二.中医治疗溃结石在中医应属于泄泻、肠、休息痢等范畴其治则为中医辩证和西医辨病相结合的整体观念为指导因此治宜攻补兼施祛邪为主兼顾培土扶正以健运脾胃利湿热为主祛邪应清热消炎可选用黄连、黄芩、白头翁、马齿苋、蒲公英、败酱草等；
扶正健脾、利湿可选用党参、黄芪、茯苓、山药、扁豆、苡仁、白术等再根据患者具体症状进行加减有报道参苓白术散合连理汤加减、白头翁合霍朴夏苓汤加减或痛泻要方合白头翁汤加减治疗溃结均取得较好效果中药灌肠治疗①湿热实证者以黄芩15g、10g黄连、秦皮10g、白皮翁30g、白芍15g、白芨15g、石榴皮15g②脾虚夹温证者以黄芪30g、黄连10g、黄芩10g、马齿苋30g、白芨10g、苍术50g、五倍子5g上二方均为水煎50～100ml待冷每晚睡前保留灌肠1次半个月为1疗程亦有用锡类散、黄连素、苦参、云南白药保留灌肠者亦有用中成药如结肠宁、补脾益肠丸、结肠炎丸等与西药配合治疗溃结取得良好效果三.手术治疗当并发肠穿孔、中毒性巨结肠、脓肿与瘘管形成、顽固性全结肠炎、内科治疗无效或有癌变者应行手术治疗预防减少过敏食物及损伤肠道药物的摄入减少精神负担和精神创伤避免感染疾病发生保持较长的维持治疗可减少复发治愈标准1.近期治愈临床症状消失纤维结肠镜复查粘膜正常停药或仅用维持量药物观察6个月无复发2.有效临床症状基本消失纤维结肠镜复查粘膜轻度炎症反应及部分假息肉形成3.无效经治疗后临床症状、内镜及病理检查无改善预后国内溃结以慢性复发型、慢性持续型为多轻症及缓解期长者预后较好蹭只局限于直肠者预后良好年过60岁或20岁以下者病情往往严重有并发症、低血钾、低蛋白血症、蹭范围广者预后差关节炎和强直性脊椎炎并不影响预后并发结肠穿孔或大出血时预后较差病程长超过10年者癌变率较高
