医生回答
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病情分析:心肌梗死是指心肌的缺血性坏死为在冠状动脉病变的基础上冠状动脉的血流急剧减少或中断使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血最终导致心肌的缺血性坏死.发生急性心肌梗死的病人在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛发热白细胞计数增高血清心肌酶升高以及心电图反映心肌急性损伤缺血和坏死的一系列特征性演变并可出现心律失常休克或心力衰竭属冠心病的严重类型.心肌梗死的原因多数是冠状动脉粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成造成血管管腔堵塞所致.按照病因病理心电图和临床症状等不同心肌梗死可分为各种不同的类型.除上述共有的表现外各有其特殊性。
意见建议:临床表现1.疼痛这是最先出现的症状疼痛部位和性质与心绞痛相同但常发生于安静或睡眠时疼痛程度较重范围较广持续时间可长达数小时或数天休息或含用硝酸甘油片多不能缓解病人常烦躁不安大汗淋漓恐惧有濒死之感.在我国约1/6-1/3的病人疼痛的性质及部位不典型如位于上腹部常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症;位于下颌或颈部常被误认为骨关节病.部分病人无疼痛多为糖尿病人或老年人一开始即表现为休克或急性心力衰竭;少数病人在整个过程中都无疼痛或其他症状而事后才发现得过心肌梗死.2.全身症状主要是发热伴有心动过速白细胞增高和红细胞沉降率增快等由坏死物质吸收所引起.一般在疼痛发生后24-48小时出现程度与梗死范围常呈正相关体温一般在38℃上下很少超过39℃持续一周左右.3.胃肠道症状约1/3有疼痛的病人在发病早期伴有恶心呕吐和上腹胀痛与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关;肠胀气也不少见;重症者可发生呃逆.4.心律失常见于75%-95%的病人多发生于起病后1-2周内尤其24小时内.心电图可呈现弥漫性异常.5.低血压和休克疼痛期中会导致血压下降可持续数周后再上升且常不能恢复以往的水平.如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg病人烦躁不安面色苍白皮肤湿冷脉细而快大汗淋漓尿量减少神志迟钝甚至昏厥者则为休克的表现.6.心力衰竭主要是急性左心衰竭可在起病最初数日内发生或在疼痛休克好转阶段出现.发生率约为20%-48%为梗死后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致.病人出现呼吸困难咳嗽紫绀烦躁等严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现出现颈静脉怒张肝肿痛和水肿等.右心室心肌梗死者一开始即可出现右心衰竭的表现.生活护理:治疗急性心梗应住院治疗.一一般治疗绝对卧床休息进易消化饮食.保持大便通畅(可用果导.镇静.吸氧：一般鼻导管给氧氧流量2~4L；
镇痛药物须注意其血压下降呼吸抑制及呕吐等副作用；监护：心电血压及呼吸心率心律尿量监护开放静脉.二限制及缩小梗死面积(一)药物治疗①硝酸甘油静脉滴注在低血压低血容量或心动过速时慎用；
②β受体阻滞剂宜用于血压高心率快ST上升明显胸痛者.禁用于心衰低血压及缓慢型心律失常；③钙阻滞剂目前无证据表明可缩小心梗面积.如合并严重高血压或冠脉痉挛可选用硝苯吡啶硫氮卓酮用时应注意有关禁忌症(二)溶栓治疗①适应症：急性心梗发病6h以内(最好在4h以内者)的Q波心梗.又无禁忌症者；
②禁忌症：近期活动性出血或出血倾向严重高血压脑血管疾病严重肝肾疾病高龄(年龄70岁；③常用药物及用法：链激酶尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂其主要并发症为出血尤其是颅内出血可危及生命应予注意(三)急诊经皮腔内成形术(PTCA)及外科搭桥手术：适用于溶栓禁忌溶栓失败患者对溶栓后严重残余狭窄应择期行PTCA或外科搭桥手术；
三AMI并发症的治疗四恢复期的治疗(二级预防(一)治疗冠心病危险因素：高脂血症者宜控制饮食低脂低碳水化合物高水果蔬菜饮食每日脂肪摄入量限制在总热量30%以内同时予以降血脂药物治疗常用的几种调血脂药物(1)多烯康(2)诺衡(3)降脂异丙酯(4)烟酸可降低甘油三酯低密度胆固醇.治疗高血压糖尿病戒烟(二)继续药物治疗消心痛阿斯匹林β受体阻滞剂(三)完成下列检查：核素运动心肌显像心血池造影超声心动图动态心电图晚电位.尚有缺血心肌存在应作冠状动脉造影必要时进行介入性治疗如PTCA或冠状动脉搭桥术.[编辑本段]并发症（一）乳头肌功能失调或断裂乳头绩主要为二尖瓣乳头缉因缺血坏死等而收缩无力或断裂造成二尖瓣关闭不全心尖区有响亮的吹风样收缩期杂音并易引起心力衰竭.（二）心脏破裂为早期少见但严重的并发症常在发病一周内出现多为心室游离壁破裂因产生心包积血和急性心包堵塞而猝死.偶为心室间隔破裂穿孔在胸骨左缘第四肋间出现响亮的收缩期杂音常伴震颤可引起心力衰竭而迅速死亡.（三）室壁膨胀瘤发生率国内尸资料为20%临床资料为28%.为在心室腔内压力影响下梗塞部位的心室壁向外膨出而形成.见于心肌梗塞范围较大的病人常于起病数周后才被发现.体检可见右心界扩大心脏搏动较广泛可有收缩期杂音.发生附壁血栓时心音减弱.心电图示ST段持续抬高.X线检查可见心缘有局部膨出透视或记波摄影可见该处搏动减弱或有反常搏动选择性左心室造影和门电路放射性核素心血管造影可显示膨胀瘤.超声心动图检查可显示室壁膨胀瘤的异常搏动.并发室壁膨胀瘤易发生心力衰竭心律失常或栓塞但在心肌梗塞愈合后少有破裂的危险.图1左心室室壁瘤的正位平片图示左心缘有球状突起图2左心室室壁瘤的正位记波片图示左心缘球状突起处搏动幅度大图3左心室室壁瘤的左心室造影右前斜位片图示心脏收缩期左心缘外突腔内充满造影剂图4左心室室壁瘤的左心室造影右前斜位片图示心脏舒张期左心腔内充满造影剂与收缩期比较左心缘的变化不大图5左心室前壁巨大室壁瘤伴有附壁血栓的二尖瓣水平短轴切面二维超声心动图：显示巨大室壁瘤和其中的血栓.（四）栓塞为心室附壁血栓或下肢静脉血栓破碎脱落所致国外一般发生率在10%左右我国一般在2%以下.见于起病后1～2周.如栓子来自左心室可产生脑肾脾或四肢等动脉栓塞；
如栓子来自下肢深部静脉可产生肺动脉栓塞.（五）心肌梗塞后综合征于心肌梗塞后数周至数月内出现偶可发生于数天后可反复发生.表现为心包炎胸膜炎或肺炎有发热胸痛气急咳嗽等症状可能为机体对坏死物质产生过敏反应所致.（六）其他尚有呼吸道（尤其是肺部）或其它部位的感染肩-手综合征（肩壁强直）等。
